直肠肿瘤切除术后护理查房个案.docVIP

直肠肿瘤切除术后护理查房个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，62岁，因“排便习惯改变伴便血3个月”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现排便次数增多，由每日1次增至3-4次，粪便不成形，偶伴暗红色血便，量约5-10ml/次，无腹痛、腹胀、里急后重感。自行服用“痔疮药”后症状无缓解，遂至我院消化内科就诊。肠镜检查示：距肛门12cm直肠可见一约3.0cm×2.5cm菜花样肿物，病理活检提示“中分化腺癌”。进一步完善盆腔MRI、胸部CT及肿瘤标志物检查，未见远处转移，临床诊断为“直肠中分化腺癌（T3N0M0，Ⅱ期）”。

治疗经过

患者于入院后第5天在全麻下行“腹腔镜辅助直肠前切除术（Dixon术）”，术中见肿瘤位于直肠上段，侵犯肠壁全层，未侵犯周围组织，清扫肠系膜下动脉旁淋巴结12枚。手术历时150分钟，术中出血约80ml，未输血。术后安返病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管及盆腔引流管各1根，带回镇痛泵。

二、护理评估

（一）术后即时评估（返回病房时）

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：麻醉清醒，GCS评分15分，能正确回答问题。

伤口与引流