脑瘫护理查房问题个案.docVIP

痉挛型脑瘫患儿康复期个案护理

一、病例介绍

患儿基本信息：男，5岁，因“出生时缺氧窒息后运动发育迟缓5年”入院。患儿为足月剖宫产，出生时Apgar评分1分钟3分，5分钟7分，诊断为新生儿缺氧缺血性脑病，后遗留运动功能障碍。

既往史：无癫痫、感染性疾病史，无药物过敏史。

现病史：患儿5岁仍无法独立行走，需扶行或借助助行器，双下肢肌张力增高（改良Ashworth评分Ⅲ级），双足呈马蹄内翻畸形，右手精细动作差，无法自主进食。家长主诉患儿近期因长期卧床出现骶尾部皮肤发红，且因吞咽功能不协调导致进食时呛咳频繁。

入院诊断：痉挛型脑瘫（双下肢为主）；骶尾部Ⅰ期压疮；吞咽功能障碍。

二、护理评估

（一）身体评估

运动功能：

粗大运动：无法独立站立、行走，扶站时双下肢呈剪刀步态，膝关节屈曲；

精细运动：右手抓握能力差，无法完成“捡豆子”等动作，左手功能相对保留；

肌张力：双下肢股四头肌、腘绳肌肌张力增高，被动活动时阻力明显。

皮肤状况：

骶尾部皮肤发红，范围约3cm×4cm，压之褪色，无破溃、渗液，符合Ⅰ期压疮表现。

吞咽功能：

洼田饮水试验评分Ⅲ级（饮30ml温水需分2次完成，有呛咳），进食半流质食物时呛咳频率约5次/餐。

营养状况：

体重15kg（低于同龄儿童平均体重10%），血红蛋白110g/L，血清白蛋白35g/L，存在轻度营养不良风险。

心理与社会功能：

患儿因运动障碍出现自卑情绪，不愿