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肺叶切除手术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

床号：胸外科3床

住院号：2025XXXX

入院诊断：右肺上叶腺癌（cT2aN0M0，IB期）

手术方式：胸腔镜辅助右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

手术日期：2025年12月15日

术后天数：4天

简要病史：

患者因“反复咳嗽伴痰中带血2月”入院。胸部CT提示右肺上叶占位性病变，大小约3.5×2.8cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，考虑恶性肿瘤可能性大。肺功能检查示FEV1/FVC为78%，肺通气功能轻度受限。术前评估无明显手术禁忌，于全麻下行胸腔镜手术。术中见右肺上叶肿瘤位于尖段，侵犯脏层胸膜，清扫第2、4、7、9组淋巴结共12枚。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返ICU，予呼吸机辅助通气6小时后顺利脱机，术后第1天转回普通病房。

术后主要治疗：

抗感染：哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h

化痰：氨溴索30mgivgttbid；乙酰半胱氨酸雾化吸入bid

镇痛：静脉自控镇痛（PCIA）泵（舒芬太尼+氟比洛芬酯）

营养支持：肠内营养乳剂（TPF）500ml鼻饲qd

抗凝：低分子肝素钙4100IUihqd（预防血栓）

目前病情：

患者神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳（T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：132/85mmHg，SPO2：98%（未吸氧））。主诉伤口疼痛，NRS评分3-4分，咳嗽时加重。右侧胸腔闭式引流管在位通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/24h。切口敷料干燥，无渗血渗液。已拔除尿管，自主排尿正常。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：

呼吸形态：胸式呼吸为主，呼吸频率20次/分，节律规整。

肺部听诊：右肺呼吸音较左侧稍弱，未闻及明显干湿啰音。

氧合情况：未吸氧状态下SPO2维持在96%-98%。

咳嗽咳痰：能有效咳嗽，痰液为白色黏痰，量中等，易咳出。

胸腔闭式引流：水柱波动约2-3cm，无气泡逸出，引流液颜色及量正常。

循环系统：

生命体征：血压、心率、体温均在正常范围。

外周循环：四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

出入量：24小时入量约2200ml，出量约1800ml（尿量约1200ml，引流液约50ml）。

消化系统：

胃肠功能：术后第2天排气，第3天排便。目前鼻饲肠内营养乳剂，无腹胀、腹泻、呕吐等不适。

营养状况：BMI21.5kg/m2，白蛋白35g/L，轻度低蛋白血症。

神经系统：

意识状态：清醒，定向力、记忆力正常。

疼痛评估：静息时NRS评分3分，咳嗽或活动时4-5分。PCIA泵按压次数较少（约3次/24h）。

活动能力：

肌力：四肢肌力5级。

活动耐力：可床边坐起，在协助下可站立5-10分钟，行走约10米即感疲劳。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病预后有一定担忧，尤其担心肿瘤复发，但对治疗和护理依从性较好。

社会支持：家属陪伴，经济状况良好，能提供充分的情感和物质支持。

知识掌握：对术后康复知识（如有效咳嗽、呼吸功能锻炼）有初步了解，但对长期康复及后续治疗（如化疗）的认知不足。

（三）辅助检查结果

血常规：WBC8.5×10^9/L，NEUT%68%，Hb115g/L，PLT220×10^9/L。

生化指标：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K+4.1mmol/L，Na+138mmol/L。

胸部X线片（术后第3天）：右肺上叶缺如，右侧胸腔少量积液，余肺野清晰，纵隔居中，心影大小正常。

三、护理问题与措施

（一）气体交换受损与肺组织切除、肺功能下降、伤口疼痛致呼吸运动受限有关

护理目标：患者术后7天内维持SPO2≥95%，呼吸平稳，无缺氧症状。

护理措施：

体位管理：

指导患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），以利于呼吸和引流。

每2小时协助翻身、拍背一次，避免长时间平卧。

呼吸功能锻炼：

指导并督促患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每日3-4次，每次10-15分钟。

鼓励患者使用呼吸训练器（如三球仪），目标是使小球保持升起状态，每日3次，每次10-15分钟，逐渐增加训练时间和强度。

有效咳嗽排痰：

指导患者进行有效咳嗽：深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。

咳嗽时，护士或家属可双手按压患者伤口两侧，以减轻疼痛。

必要时给予雾化吸入（如乙酰半胱氨酸）稀释痰液，每日2次。

若痰液黏稠不易咳出，可遵医嘱予负压吸痰。

病情观察：

密切监测生命体征，尤其是呼吸频率、节律、SPO2及意识状态。

观察痰液的颜色、性状、量。

定期听诊肺部呼吸音，评估肺部复张情况。

准确记录胸腔闭式引流液的量、颜色、性状及水柱波动情况。

（二）