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中国膝关节置换术临床指南（2025版）

一、适用人群界定与评估标准

膝关节置换术（TotalKneeArthroplasty,TKA）作为终末期膝关节疾病的核心治疗手段，其适用人群需严格遵循“症状-结构-功能”三重评估原则。

（一）绝对适应症

1.症状维度：患者存在持续性膝关节疼痛（VAS评分≥5分，且每日疼痛时间占比＞50%），经6个月以上规范保守治疗（包括药物、物理治疗、关节腔注射等）无效或疗效递减。保守治疗无效的判定标准需结合患者主诉与客观指标，如治疗期间NSAIDs类药物使用频率≥3次/周，或需联合阿片类药物缓解疼痛。

2.结构维度：影像学显示膝关节结构严重破坏，包括负重位X线（站立正侧位+髌股关节轴位）提示关节间隙消失（内侧/外侧间隙≤2mm）、骨赘形成伴软骨下骨硬化或囊性变，或MRI证实全层软骨缺损（OuterbridgeIV级）。

3.功能维度：日常生活能力显著受限，表现为无法完成连续行走500米（6分钟步行试验＜300米）、上下楼梯需借助扶手或无法独立完成，且WOMAC功能评分≤40分（满分100分，分值越低功能越差）。

（二）相对适应症

包括类风湿性关节炎（RA）活动期控制后（DAS28≤3.2）伴关节畸形、创伤后关节炎（骨折愈合≥1年且无感染迹象）、膝关节融合术后疼痛复发（需排除感染性融合）、血友病性关节炎（FVIII/FIX因子水平稳定≥20%）等。此类患者需结合全身状态综合评估手术风险，如RA患者需确认近3个月无活动性血管炎或肺间质病变进展。

（三）禁忌症

1.绝对禁忌症：膝关节或全身存在活动性感染（如化脓性关节炎、皮肤疖肿未控制、肺炎急性期）；严重凝血功能障碍（INR＞1.5或血小板＜50×10?/L且无法纠正）；严重精神疾病或认知障碍（MMSE评分＜18分）无法配合术后康复；预期寿命＜5年（如终末期恶性肿瘤、严重心功能IV级）。

2.相对禁忌症：重度骨质疏松（DXAT值≤-3.0）且未规范抗骨松治疗（如未使用双膦酸盐≥3个月）；膝关节周围肌肉严重萎缩（股四头肌肌力≤3级）；严重膝内/外翻畸形（＞20°）合并同侧髋关节强直（需优先处理髋关节）。

二、术前综合评估体系

术前评估需涵盖“局部-全身-心理”多维度，以制定个体化手术方案并降低围手术期风险。

（一）局部评估

1.影像学检查：

-负重位双下肢全长X线（站立位，球管距离180cm）：测量机械轴（HKA角），正常范围为0°±3°，TKA目标为恢复至0°±2°。需明确畸形类型（内翻/外翻/屈曲挛缩）及程度（如内翻畸形＞15°需评估内侧副韧带（MCL）松弛度）。

-膝关节MRI（1.5T以上）：评估软骨缺损范围（是否累及髌股关节）、交叉韧带完整性（后交叉韧带（PCL）是否断裂影响假体选择）、半月板残留情况（对保留半月板的部分置换术有参考价值）及骨水肿（预测术后疼痛的重要指标）。

-CT三维重建（可选）：适用于复杂畸形（如严重内翻合并旋转畸形）或翻修手术，可精确测量股骨远端、胫骨近端解剖参数（如股骨前倾角、胫骨平台后倾角）。

2.体格检查：

-关节活动度（ROM）：记录主动/被动屈膝角度（正常≥120°）、伸膝滞后（＞5°提示股四头肌无力）、屈曲挛缩（＞10°需术中松解）。

-韧带稳定性：MCL应力试验（内翻应力下胫股关节张开＞5mm提示松弛）、外侧副韧带（LCL）应力试验（外翻应力下张开＞5mm）、前/后抽屉试验（评估交叉韧带功能）。

-皮肤与软组织：检查是否存在瘢痕（影响手术入路选择）、静脉曲张（增加DVT风险）、局部压痛点（定位疼痛来源）。

（二）全身状态评估

1.合并症管理：

-心血管系统：控制高血压（目标＜140/90mmHg），冠心病患者需确认近3个月无心绞痛发作（CCS分级≤II级），心功能EF≥50%（超声心动图）。

-呼吸系统：COPD患者需FEV1≥1.5L或≥预计值的50%，术前戒烟≥4周，必要时行肺功能锻炼（如incentivespirometry）。

-糖尿病：HbA1c≤7.5%，空腹血糖≤8.0mmol/L，避免术中/术后低血糖（建议使用胰岛素泵）。

-肾功能：血肌酐（Scr）≤176.8μmol/L（CKD3期以下），术前水化预防造影剂肾病（如使用含碘造影剂）。

2.实验室检查：

-基础项目：血常规（Hb≥100g/L，降低输血风险）、凝血功能（INR1.0-1.3，APTT25-35秒）、肝肾功能（ALT/AST≤2倍正常上限）。

-炎症指标：CRP＜10mg/L，ES