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中国骨科疼痛诊疗指南（2025版）

中国骨科疼痛诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征与疾病病理机制，以缓解疼痛、改善功能、提高生活质量为核心目标。本指南聚焦骨科常见疼痛病因，涵盖评估、分型、治疗及全程管理，强调多学科协作（MDT）与个体化干预策略，适用于各级医疗机构骨科及相关疼痛诊疗科室。

一、疼痛评估规范

精准评估是制定治疗方案的基础，需从生物-心理-社会多维度展开，重点关注疼痛特征、功能影响及潜在病理机制。

（一）疼痛特征采集

1.核心要素：需详细记录疼痛部位（单/多关节、局限性/放射性）、性质（钝痛、锐痛、烧灼痛、电击样痛）、程度（静息/活动时差异）、持续时间（急性＜3月，慢性≥3月）、诱因（负重、体位变化、寒冷刺激）及缓解因素（休息、药物、制动）。例如，腰椎间盘突出症常表现为单侧下肢放射性电击痛，咳嗽时加重；膝骨关节炎多为负重时膝关节深部钝痛，休息后缓解。

2.量化工具：推荐使用视觉模拟评分（VAS，0-10分）或数字评分法（NRS）进行疼痛强度评估，儿童可采用Wong-Baker面部表情量表。需注意，慢性疼痛患者可能存在疼痛耐受，需结合功能状态综合判断。

（二）功能与病理评估

1.功能影响：通过日常生活能力量表（ADL）评估疼痛对穿衣、行走、上下楼梯等活动的限制程度；采用简明健康调查量表（SF-36）评估生活质量，重点关注躯体功能、角色限制等维度。

2.病理机制：结合影像学（X线、MRI、超声）与实验室检查（CRP、ESR、骨代谢指标）明确病因。如腰椎MRI可显示神经根受压程度，膝关节超声可观察滑膜增生及关节腔积液；骨质疏松性疼痛需检测骨密度（DXA）及血清25-羟基维生素D水平。

（三）心理与社会因素

慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁等心理问题，需采用患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁倾向，广泛性焦虑量表（GAD-7）评估焦虑状态。同时关注社会支持（家庭照护、工作环境）对疼痛感知的影响，例如长期从事重体力劳动者的腰背疼痛易因职业因素反复。

二、疼痛分型与诊疗策略

骨科疼痛按病因可分为退行性、创伤性、炎症性、代谢性及肿瘤相关性疼痛，各型需针对性干预。

（一）退行性疼痛（以骨关节炎、腰椎管狭窄为例）

病理特点：关节软骨退变、骨赘形成、脊柱小关节增生导致神经或脊髓受压，疼痛与机械应力相关。

诊疗要点：

-早期（疼痛轻、影像学轻度退变）：以生活方式干预为主，包括控制体重（BMI≤24）、避免长时间蹲跪（膝关节）或弯腰（腰椎），推荐低强度有氧运动（游泳、平地慢走）。

-中期（疼痛影响日常活动，影像学中度退变）：药物首选非甾体抗炎药（NSAIDs），优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）以减少胃肠道风险；关节腔内注射玻璃酸钠可改善润滑功能，适用于膝关节OA；腰椎管狭窄可短期使用神经营养药物（甲钴胺）及脱水剂（甘露醇）缓解神经水肿。

-晚期（疼痛剧烈、关节畸形或神经功能障碍）：手术指征包括保守治疗3-6月无效、膝关节内翻/外翻畸形（HKA角＞10°）、腰椎管狭窄出现间歇性跛行（行走距离＜500米）。术式选择需个体化，如膝关节行表面置换术，腰椎行椎板减压+融合术。

（二）创伤性疼痛（以骨折后慢性疼痛、软组织损伤为例）

病理特点：急性创伤未规范治疗可发展为慢性疼痛，机制涉及神经损伤（如复杂性区域疼痛综合征）、瘢痕粘连或关节僵硬。

诊疗要点：

-急性期（伤后0-4周）：优先控制炎症与肿胀，采用RICE原则（休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢）；疼痛剧烈时可短期使用弱阿片类药物（如曲马多），避免长期使用以防依赖。

-亚急性期（4-12周）：逐步开展康复训练，如骨折术后6周开始关节活动度训练（CPM机辅助），避免过度制动导致肌肉萎缩；超声引导下局部注射PRP（富血小板血浆）可促进软组织修复。

-慢性期（＞12周）：若存在神经病理性疼痛（如烧灼痛、痛觉过敏），加用抗癫痫药（普瑞巴林）或抗抑郁药（阿米替林）；超声引导下神经阻滞（如股神经、坐骨神经）可精准缓解局部疼痛。

（三）炎症性疼痛（以类风湿关节炎、强直性脊柱炎为例）

病理特点：自身免疫反应导致滑膜炎症、骨侵蚀，疼痛与疾病活动度相关，常伴晨僵（＞30分钟）、多关节对称性受累。

诊疗要点：

-基础治疗：DMARDs（改善病情抗风湿药）为核心，如甲氨蝶呤（起始剂量7.5-10mg/周）需联合叶酸（1mg/日）减少副作用；生物制剂（如TNF-α抑制剂）适用于DMARDs疗效不佳或高疾病活动度（DAS28＞5.1）患者。

-疼痛管理：NSAIDs需与质子泵抑制剂（如奥美拉唑）联用预防胃肠道溃疡；关节腔注射糖皮质激素（如得宝松）仅限短期使用（每年≤3次