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腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月24日15:00

地点：骨科二病区护士站

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：责任护士李护士、轮转护士王护士、实习护士刘护士、值班医生赵医生

查房对象：患者男性，58岁，床号306-2，住院号2025120806

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5节段），椎管狭窄

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术

术后时间：48小时

二、患者病情汇报（责任护士李护士）

1.术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），伴足背麻木、肌力Ⅳ级。腰椎MRI提示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊及左侧神经根，椎管有效矢状径约8mm（正常≥12mm）。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右，无糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

2.术后恢复情况

生命体征：术后48小时内，体温波动于36.5-37.2℃，心率65-75次/分，呼吸18-20次/分，血压125-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%（未吸氧）。

伤口情况：腰背部正中切口长约8cm，敷料干燥固定，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结。切口引流管于术后24小时拔除，共引流出淡红色血性液体约150ml（正常范围100-200ml）。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼+氟比洛芬酯，持续剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。目前患者VAS评分2分，主诉“腰部有轻微酸胀感，可忍受”，未按压镇痛泵。

神经功能：左下肢麻木感较术前减轻，直腿抬高试验改善至60°，足背肌力恢复至Ⅴ-级，病理征未引出。

活动与饮食：术后24小时在护士协助下佩戴腰围（硬质，腰背部支撑强度Ⅲ级）轴线翻身，每2小时1次；术后48小时首次床边坐起（时间≤5分钟），无头晕、恶心等体位性低血压表现。饮食为半流质，已排气，无腹胀、便秘，24小时尿量约1800ml。

用药情况：静脉滴注头孢呋辛钠（2gq12h，预防感染）、甘露醇（125mlq12h，脱水消肿）、甲钴胺（0.5mgqd，营养神经）；口服硝苯地平控释片（30mgqd，降压）、乳果糖口服液（15mlqd，预防便秘）。

三、护理评估（现场查体）

张护士长带领团队至病房，对患者进行床旁评估：

1.一般状态

患者神志清楚，精神尚可，卧床体位正确（腰背部垫薄枕，保持腰椎生理前凸），对答切题。

2.伤口与引流

揭开外层敷料，观察切口边缘皮肤对合良好，无红肿、渗液，皮下无捻发音；按压切口周围组织，患者无明显压痛。

3.神经功能检查

感觉：左下肢小腿外侧、足背皮肤痛觉较术前敏感，与右侧对比差异缩小；

运动：左足背伸肌力Ⅴ级，踇趾背伸肌力Ⅴ级，与右侧对称；

反射：左侧膝腱反射、跟腱反射较术前活跃，未引出病理反射。

4.体位与活动能力

协助患者轴线翻身：患者双手交叉抱于胸前，护士一手托肩背部，一手托臀部，保持脊柱在同一水平线翻转至侧卧位，患者无不适。尝试床边站立：护士协助患者坐起，双腿垂于床沿1分钟后缓慢站起，患者主诉“腰部有支撑感，无疼痛加重”，站立时间约30秒，步态平稳。

5.疼痛与舒适度

询问患者：“现在腰部和腿的感觉怎么样？”患者回答：“腰不怎么疼了，腿麻比术前好多了，就是躺着时间长了有点腰酸。”VAS评分2分，符合预期。

四、护理问题与措施讨论

1.现存护理问题及措施

护理问题

护理措施

效果评价

疼痛（术后切口及肌肉酸胀）

1.保持舒适体位，腰背部垫薄枕；

2.指导腹式呼吸放松肌肉；

3.按需使用镇痛泵

VAS评分从术后6分降至2分

潜在皮肤完整性受损

1.每2小时轴线翻身；

2.骨隆突处（骶尾部、足跟）贴减压贴；

3.保持床单位干燥

皮肤完整，无压红

潜在便秘

1.术后6小时开始床上踝泵运动；

2.进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、苹果）；

3.口服乳果糖

术后48小时排气，未发生便秘

2.重点讨论：术后早期活动的安全性

轮转护士王护士提问：“患者术后才48小时，现在让他站立会不会太早？担心内固定松动。”

张护士长解答：“腰椎融合内固定术的稳定性主要依赖于螺钉的把持力和椎间融合器的支撑，术后24小时内螺钉已达到初始稳定性。早期活动的核心是‘循序渐进、姿势正确’：术后24小时轴线翻身防压疮，48小时床边坐起适应体位变化，72小时可在腰围保护下短距离行走（如病房内往返）。过早负重（如提重物）或姿势错误（如弯腰、扭转）才是内固定松动的风险因素，而早期适度活动能促进血液循环，预防深静脉血栓和肺部感染。”

赵医生补充：“患者术前椎管狭窄程度较重，术后神经根水肿需要