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中国儿童肝母细胞瘤诊疗指南（2025版）

儿童肝母细胞瘤（Hepatoblastoma，HB）是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，占儿童肝脏肿瘤的60%-70%，好发于3岁以下婴幼儿，其中约70%病例诊断时年龄小于2岁，男性略多于女性。近年来随着多学科综合治疗模式的推广及化疗方案优化，我国儿童HB总体5年生存率已从20年前的不足50%提升至75%以上，但高危组病例（如合并肺转移、未完全切除、PRETEXTIV期）预后仍需进一步改善。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国儿童肿瘤诊疗实践，系统阐述HB的规范化诊疗路径。

一、临床表现与筛查

HB起病隐匿，早期无特异性症状，多数患儿因家长发现腹部包块或体检时触及肝大就诊。典型临床表现包括：（1）腹部膨隆或可触及右上腹质硬包块，活动度差；（2）食欲减退、体重不增或下降；（3）部分患儿伴发热（多为低热）、呕吐；（4）约10%病例出现黄疸（多因肿瘤压迫胆管或广泛肝内浸润所致）；（5）罕见表现包括肿瘤破裂引起的急腹症（发生率约2%-3%）、性早熟（因肿瘤分泌绒毛膜促性腺激素，多见于混合上皮间叶型）。

需注意，约90%以上HB患儿血清甲胎蛋白（AFP）显著升高（1000ng/mL），部分病例AFP可高达10?ng/mL，是重要的诊断标志物及疗效监测指标。对于有HB高危因素（如Beckwith-Wiedemann综合征、家族性腺瘤性息肉病等遗传性疾病）的婴幼儿，建议每3-6个月监测AFP及腹部超声，早期发现亚临床病灶。

二、诊断与评估

（一）影像学检查

1.超声检查：作为初筛首选，可显示肝脏占位的位置、大小、数目、血流信号及门静脉/肝静脉受累情况，同时评估腹腔淋巴结及腹水。

2.多期增强CT：推荐使用64排及以上螺旋CT，行动脉期、门静脉期、延迟期扫描，可清晰显示肿瘤与肝内血管（门静脉、肝静脉、下腔静脉）、胆道的解剖关系，评估肿瘤是否侵犯第一/第二肝门，为手术方案制定提供关键信息。

3.肝脏MRI：对软组织分辨率更高，尤其适用于CT难以鉴别的小病灶（1cm）、评估肿瘤包膜完整性及瘤内出血/坏死，推荐用于疑难病例或术前精准评估。

4.胸部影像学：所有病例均需行胸部增强CT或X线检查，明确是否存在肺转移（最常见转移部位，发生率约20%-30%）。

（二）病理诊断

1.标本获取：术前不推荐常规穿刺活检（可能增加肿瘤播散风险），诊断主要依赖术后病理；对于无法手术切除的病例，可在超声/CT引导下细针穿刺（18G针）获取组织，需由经验丰富的儿科病理医师阅片。

2.病理分型：参照世界卫生组织（WHO）2022版分类，分为：（1）上皮型：包括胎儿型（最常见，预后较好）、胚胎型（分化差，侵袭性强）、多胎型（混合胎儿-胚胎成分）、小细胞未分化型（罕见，恶性程度高）；（2）混合上皮间叶型：包含上皮成分及间叶成分（如骨、软骨、横纹肌等），其中伴异源性间叶成分者预后与上皮型相似，而间叶成分肉瘤样变者预后较差。

3.分子特征：约85%病例存在β-catenin（CTNNB1）基因激活突变，是HB发生的关键驱动因素；部分病例合并TP53突变（多见于小细胞未分化型）、NFE2L2/KEAP1通路异常（与化疗耐药相关）。

（三）分期系统

采用国际儿童肿瘤协会（SIOP）PRETEXT分期（2017修订版），基于剩余功能性肝体积（未被肿瘤侵犯的肝段）分为四期：

-PRETEXTI期：剩余肝体积≥3个连续肝段（如肿瘤局限于1个肝段）；

-PRETEXTII期：剩余肝体积2个连续肝段；

-PRETEXTIII期：剩余肝体积1个连续肝段；

-PRETEXTIV期：剩余肝体积1个连续肝段（或侵犯全部肝段）。

同时需结合转移情况（M0/M1）及组织学类型（T1/T2，T2指小细胞未分化型或间叶成分肉瘤样变），形成综合危险度分层（低危、中危、高危），指导治疗策略选择。

三、综合治疗策略

HB治疗遵循“化疗-手术-化疗”的多模式方案，强调多学科协作（MDT），成员包括儿科肿瘤医师、小儿肝胆外科医师、影像科医师、病理科医师、营养科医师及心理医师。

（一）术前化疗（新辅助化疗）

1.适用人群：除PRETEXTI期（肿瘤可完整切除且剩余肝体积≥30%）外，所有病例均推荐术前化疗。

2.方案选择：

-标准方案：顺铂（CDDP）联合5-氟尿嘧啶（5-FU），CDDP80mg/m2（第1天，持续24小时静脉输注），5-FU600mg/m2（第1-5天，持续静脉输注），每3周重复，共3-4疗程。

-高危/进展期病例：加用多柔比星（ADM），组成PLADO方案（CDDP+ADM+5-FU），ADM30mg/m2（第1-2天），其余药物剂量同前，每3周重复。

3.疗效评估：每2