搭桥术后监护室护理个案.docVIP

冠状动脉搭桥术后监护室护理个案

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年，长期吸烟史（每日20支，持续40年）。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级（NYHA分级）”。经冠状动脉造影检查显示：左主干狭窄80%，前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄75%，右冠状动脉中段狭窄85%。于入院后第3天在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），共移植3支血管（左乳内动脉-前降支，大隐静脉-回旋支，大隐静脉-右冠状动脉）。手术过程顺利，术后转入重症监护室（ICU）进行监护治疗。

二、术后监护室护理措施

（一）循环系统监护

心电监护

持续监测心电图（ECG），观察心率、心律变化。术后早期患者出现窦性心动过速（心率120-130次/分），考虑与疼痛、容量不足及应激反应有关。遵医嘱给予吗啡镇痛（2mg静脉推注，必要时每4小时重复）、补充晶体液（生理盐水500ml静脉滴注），并使用β受体阻滞剂（美托洛尔5mg静脉推注，每6小时一次）控制心率。2小时后心率逐渐降至90-100次/分，心律稳定。

密切观察有无心律失常，如室性早搏、房颤等。术后第1天患者出现偶发室性早搏（5-6次/分），立即报告医生，给予胺碘酮（150mg静脉推注，随后以1mg/min静脉泵入维持），并加强心电监护。3小时后室性早搏消失，继续维持胺碘酮泵入24小时后停药。

血压监测

采用有创动脉血压监测（桡动脉穿刺置管），每15分钟记录一次血压。术后患者血压波动在85-100/50-60mmHg，考虑与血管扩张、血容量不足及心肌收缩力减弱有关。遵医嘱补充胶体液（羟乙基淀粉500ml静脉滴注），并使用血管活性药物（多巴胺5μg/kg/min静脉泵入）提升血压。逐渐调整多巴胺剂量至8μg/kg/min，血压维持在100-110/60-70mmHg。

观察有无低血压或高血压危象。术后第2天患者血压突然降至70/40mmHg，伴心率加快（130次/分）、尿量减少（0.5ml/kg/h）。立即检查有无出血（引流管内无明显新鲜血液引出），考虑为低血容量性休克（可能与隐性出血或血管扩张有关）。快速输注生理盐水1000ml，多巴胺剂量增加至15μg/kg/min，同时给予去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min静脉泵入）。30分钟后血压回升至90/55mmHg，继续维持血管活性药物治疗，逐渐调整剂量至停用。

中心静脉压（CVP）监测

持续监测CVP，评估血容量及右心功能。术后CVP维持在8-12cmH?O。当患者出现血压下降、心率加快时，CVP降至5cmH?O，提示血容量不足，立即快速补液。补液后CVP回升至10cmH?O，血压恢复正常。

（二）呼吸系统监护

机械通气管理

术后患者带气管插管返回ICU，接呼吸机辅助通气（模式为同步间歇指令通气+压力支持通气，SIMV+PSV），参数设置：潮气量（VT）8ml/kg，呼吸频率（RR）12次/分，吸入氧浓度（FiO?）50%，呼气末正压（PEEP）5cmH?O。

每2小时进行一次血气分析，根据结果调整呼吸机参数。术后第1小时血气分析显示：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??24mmol/L。考虑存在轻度呼吸性酸中毒，适当增加呼吸频率至14次/分，30分钟后复查血气分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?42mmHg，指标恢复正常。

加强气道湿化，每小时向气道内滴入生理盐水2-3ml，防止痰液黏稠。每4小时进行一次气道吸引，严格执行无菌操作，避免感染。

拔管后护理

术后第12小时，患者意识清醒，自主呼吸良好，血气分析结果正常（pH7.40，PaO?95mmHg，PaCO?40mmHg），符合拔管指征。在充分吸痰后拔除气管插管，给予面罩吸氧（氧流量5L/min）。

拔管后密切观察呼吸频率、节律及血氧饱和度（SpO?）变化。患者出现短暂的呼吸急促（RR25次/分），SpO?降至92%，立即给予鼓励咳嗽、深呼吸，并协助拍背排痰。10分钟后呼吸逐渐平稳，RR18次/分，SpO?维持在95%以上。继续给予面罩吸氧24小时后改为鼻导管吸氧（氧流量3L/min）。

（三）肾功能监护

尿量监测

持续监测尿量，每小时记录一次。术后早期尿量维持在1.0-1.5ml/kg/h，提示肾功能良好。术后第2天患者尿量突然减少至0.5ml/kg/h，考虑与血容量不足及肾灌注减少有关。立即快速补液（生理盐水500ml静脉滴注），并检查肾功能指标（血肌酐、尿素氮）。补液后尿量逐渐恢复至1.0ml/kg/h以上，肾功能指标无明显异常。

肾功能指标监测

每日监测血肌酐、尿素氮及电解质（钾、钠、氯、钙）变化。术后第3天患者血肌酐