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双侧输卵管切除术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：32岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：继发性痛经5年，加重伴经量增多1年。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及药物过敏史。

婚育史：已婚，G2P1，1子（7岁，顺产）。

月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。近5年出现痛经，呈进行性加重，VAS评分（视觉模拟评分法）由3分升至7-8分，需口服止痛药（布洛芬）缓解。近1年经量明显增多，约为平时2倍，伴有血块。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，增大如孕8周大小，质硬，活动度差，双侧附件区可触及条索状增厚，轻压痛。

辅助检查：

B超：子宫大小约8.5×7.2×6.8cm，肌层回声不均，后壁可见多个低回声结节，较大者约3.5×3.0cm，边界清，考虑子宫腺肌症合并子宫肌瘤。双侧卵巢大小正常，双侧输卵管增粗，内径约0.8-1.0cm，考虑输卵管积水。

肿瘤标志物：CA125：85U/ml（参考值35U/ml），CA199、CEA正常。

血常规：Hb：95g/L（轻度贫血），余正常。

初步诊断：

子宫腺肌症

子宫肌瘤

双侧输卵管积水

继发性痛经

轻度贫血

手术情况：

手术日期：2025年10月18日

手术方式：腹腔镜下双侧输卵管切除术+子宫腺肌瘤剔除术

麻醉方式：全身麻醉

手术时长：约150分钟

术中情况：

术中探查：子宫后位，增大如孕8周，后壁可见多个腺肌瘤结节，最大约3.5×3.0cm。双侧输卵管明显增粗、迂曲，呈腊肠样改变，直径约1.0-1.2cm，伞端闭锁，可见清亮液体流出，考虑双侧输卵管积水。双侧卵巢外观正常。

手术过程：腹腔镜下分离盆腔粘连，暴露双侧输卵管，于峡部切断并完整切除双侧输卵管。随后，于子宫后壁腺肌瘤最突出处切开子宫肌层，剔除腺肌瘤结节，用可吸收线分层缝合子宫肌层及浆膜层。术中出血约200ml，未输血。

术后病理：

双侧输卵管：慢性输卵管炎伴积水。

子宫腺肌瘤：子宫腺肌症伴平滑肌增生。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%。

疼痛评估：术后6小时，患者主诉腹部切口疼痛，VAS评分6分，伴有肩背部酸痛（腹腔镜术后常见，与CO2气体残留刺激膈肌有关）。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，分别为10mm（脐部）、5mm（左右下腹部），敷料干燥，无渗血渗液。

引流情况：留置盆腔引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml。

胃肠道功能：术后6小时，患者未排气，无腹胀。

泌尿系统功能：留置导尿管通畅，尿色清亮，尿量约300ml。

实验室检查：术后复查血常规：Hb：88g/L（较术前略降），WBC：12.5×10^9/L（术后应激性升高）。

（二）心理社会评估

患者因术后暂时失去自然受孕能力（但仍有试管婴儿机会），表现出焦虑和失落情绪，担心影响夫妻关系及家庭和谐。

丈夫及家属对患者关心备至，但对术后护理知识了解不足。

患者文化程度为大学本科，能理解并配合护理指导。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、CO2气体残留刺激有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛缓解，VAS评分≤3分。

护理措施：

疼痛监测：

术后每2小时评估一次疼痛程度，记录VAS评分。

观察疼痛的性质、部位、持续时间及伴随症状。

体位护理：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后协助患者翻身，可取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

指导患者进行肩背部按摩，促进CO2气体吸收，缓解肩痛。

药物镇痛：

遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），告知患者及家属正确使用方法。

若PCIA效果不佳，VAS评分≥4分，遵医嘱追加止痛药物（如氟比洛芬酯50mg静脉滴注）。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力（如听音乐、与家属聊天）。

用暖水袋热敷肩背部（温度≤50℃，防止烫伤）。

（二）焦虑：与担心术后生育能力及疾病预后有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受，并积极配合治疗护理。

护理措施：

心理支持：

主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感上的支持和安慰。

向患者及家属详细解释手术的必要性及预后，告知双侧输卵管切除是治疗输卵管积水的有效方法，且不影响卵巢功能，后续可通过试管婴儿技术实现生育愿望。

邀请已康复的同类患者进行经验分享，增强患者信心。

信息支持：

提供关于试管婴儿的科普资料，介绍成功案例，帮助患者了解辅助生殖技术的可行性。

鼓励患者与丈夫共同参与护理计划的制定，增强其对疾病的掌控感。

家庭支持：

指导家属多陪伴患者，给予情感支持，避免提及敏感话题（如“生育”“孩子”等）。

鼓励