革兰阴性杆菌的护理个案.docVIP

一例多重耐药革兰阴性杆菌肺炎患者的护理个案

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴发热10天，加重2天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，长期吸烟史（40年，20支/日），已戒烟5年。入院前10天，患者无明显诱因出现咳嗽、咳黄色脓痰，伴有发热，体温最高达38.8℃，自行服用“头孢类抗生素”（具体不详）后症状无明显缓解。2天前，患者咳嗽、咳痰症状加重，痰液黏稠不易咳出，伴有胸闷、气促，活动后明显，遂至我院急诊就诊。

急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。胸部CT示：双肺多发斑片状阴影，以右肺下叶为著，考虑肺炎。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。急诊以“重症肺炎、COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入我科。

入院后，立即给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），氧浓度40%，流量40L/min，并留取痰标本行细菌培养及药敏试验。经验性给予亚胺培南西司他丁钠（1.0g，q8h）抗感染治疗。入院第3天，痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性），对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦中介，对头孢他啶、左氧氟沙星等耐药。根据药敏结果，调整抗感染方案为美罗培南（1.0g，q8h）静脉滴注。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄绿色脓痰，量约50ml/日，黏稠不易咳出。呼吸频率28次/分，听诊双肺可闻及散在湿啰音，右肺下叶为著。经HFNC氧疗后，血氧饱和度维持在92%~95%。

循环系统：体温波动在37.5℃~38.2℃，心率105~115次/分，血压130~145/75~85mmHg。

消化系统：患者食欲差，进食量约为平时的1/3，伴有恶心、腹胀，无呕吐、腹泻。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI18.9kg/m2，提示轻度营养不良。血清白蛋白30g/L，血红蛋白105g/L。

心理状态：患者因病情反复、担心预后，出现焦虑、烦躁情绪，夜间睡眠差。

（二）社会心理评估

患者独居，子女均在外地工作，住院期间由保姆陪护。患者对疾病相关知识了解较少，对长期治疗存在顾虑。经济状况尚可，能承担治疗费用。

三、护理问题

气体交换受损：与肺部感染导致的通气/换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与细菌感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、感染消耗增加有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏多重耐药菌感染的预防及自我护理知识。

四、护理措施

（一）改善气体交换

氧疗护理：持续给予HFNC氧疗，密切监测血氧饱和度、呼吸频率、心率及意识状态。根据血氧饱和度调整氧浓度及流量，维持血氧饱和度在92%~95%。每日更换湿化罐内的无菌蒸馏水，保持湿化温度在37℃左右，以提高患者舒适度，减少气道干燥。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每次10~15分钟，每日3~4次，以增强呼吸肌力量，改善通气功能。

病情观察：密切观察患者的呼吸形态、有无发绀、呼吸困难加重等情况。每日监测动脉血气分析，及时调整治疗方案。

（二）促进有效排痰

体位引流：根据胸部CT结果，指导患者采取头低脚高位（床尾抬高15~20cm），每日2次，每次15~20分钟，促进右肺下叶痰液引流。引流前给予雾化吸入，引流时配合胸部叩击。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水2ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。

胸部叩击与振动：协助患者取侧卧位，护士手指并拢，掌心呈杯状，从肺底由下向上、由外向内轻轻叩击胸壁，力度以患者不感到疼痛为宜，每次叩击5~10分钟。叩击后指导患者有效咳嗽。

机械排痰：对于痰液黏稠、无力咳出的患者，遵医嘱使用振动排痰仪，每日2次，每次15分钟，促进痰液松动排出。

吸痰护理：当患者出现痰液堵塞气道、血氧饱和度下降时，及时给予经鼻或经口吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

（三）控制体温

病情观察：每4小时测量体温1次，观察热型及伴随症状。若体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头、腋窝等部位）或药物降温（如布洛芬混悬液口服）。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热消耗的水分，促进毒素排出。

皮肤护理：及时擦干汗液，更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。

（四）营养支持

饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、牛奶、鱼汤、蔬菜粥等。少食多餐，避免过饱影响呼吸。

营养制剂补充：遵医嘱给予肠内营