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主动脉瓣换瓣术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月12日

入院诊断：主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全；心功能Ⅲ级（NYHA分级）

手术时间：2025年10月15日

手术方式：全麻体外循环下主动脉瓣机械瓣置换术

既往史：高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg）；2型糖尿病史5年（胰岛素皮下注射，空腹血糖6-7mmol/L）。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

循环系统：术后返回ICU时心率110次/分，血压95/60mmHg（多巴胺5μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）8cmH?O；术毕即刻血气分析示血红蛋白（Hb）92g/L，乳酸（Lac）2.1mmol/L。

呼吸系统：经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%），血氧饱和度（SpO?）98%；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

神经系统：麻醉未清醒，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝。

其他：体温36.2℃，留置尿管通畅，尿液呈淡血性（尿量约200ml/h）；切口敷料干燥，纵隔引流管引流出暗红色血液约150ml/h。

（二）专科评估

心功能：术前心脏超声示左心室射血分数（LVEF）48%，左心室舒张末期内径（LVEDD）56mm；术后即刻超声提示机械瓣启闭良好，无明显瓣周漏。

血管通路：右颈内静脉置管（输液+测压）、左桡动脉置管（有创血压监测）、外周静脉留置针各1根，管路通畅无渗血。

并发症风险：CHA?DS?-VASc评分4分（高血压、糖尿病、年龄≥75岁减分后58岁计1分、心衰），存在血栓栓塞风险；HAS-BLED评分3分（高血压、肝肾功能异常无、卒中史无、出血史无、INR波动无、老年、药物/酒精无），存在出血风险。

三、护理问题与目标

（一）主要护理问题

心输出量减少：与手术创伤、心肌水肿、血管活性药物依赖有关。

气体交换受损：与气管插管、呼吸机辅助通气、肺不张风险有关。

有出血的风险：与体外循环后凝血功能紊乱、抗凝药物使用有关。

有血栓形成的风险：与机械瓣置换术后需长期抗凝、卧床活动减少有关。

疼痛：与手术切口、管道刺激有关。

知识缺乏：与对术后抗凝方案、康复锻炼认知不足有关。

（二）护理目标

术后72小时内脱离血管活性药物，血压维持在100-130/60-80mmHg，心率60-80次/分，LVEF较术前改善。

术后24小时内拔除气管插管，SpO?维持在95%以上，无肺部感染。

纵隔引流液24小时内50ml，无颅内出血、消化道出血等并发症。

出院前INR稳定在2.0-3.0，无下肢深静脉血栓（DVT）、脑栓塞等事件。

患者疼痛评分（NRS）≤3分，能配合康复活动。

患者及家属掌握抗凝药物服用方法、出血/栓塞症状识别及应急处理。

四、具体护理措施（分阶段）

（一）ICU阶段（术后0-72小时）：稳定循环与呼吸

1.循环功能维护

血流动力学监测：每15分钟记录有创血压、心率、CVP，每小时计算每搏输出量变异度（SVV）；当血压90/60mmHg或心率120次/分时，立即报告医生并调整血管活性药物剂量（如多巴胺加量至8μg/kg/min）。

容量管理：根据CVP（目标6-12cmH?O）、尿量（目标1-2ml/kg/h）及Lac（目标2mmol/L）调整补液速度，术后6小时内输入胶体液（羟乙基淀粉）500ml，维持Hb≥80g/L；若引流液突然增多（200ml/h持续3小时），立即查凝血功能，遵医嘱输注新鲜冰冻血浆（FFP）或血小板。

心律失常预防：持续心电监护，重点观察室性早搏、心房颤动（房颤）；术后24小时内出现偶发室早时，遵医嘱给予胺碘酮150mg静脉推注后维持泵入，同时监测血钾（目标4.0-4.5mmol/L），避免电解质紊乱诱发心律失常。

2.呼吸功能支持

呼吸机管理：每2小时听诊肺部呼吸音，调整呼吸机参数（如SpO?95%时提高FiO?至50%）；术后6小时复查血气分析，若PaO?80mmHg、PaCO?35-45mmHg，逐渐降低呼吸频率至8次/分，评估脱机条件。

人工气道护理：每6小时进行口腔护理（氯己定漱口液），每2小时气囊压力监测（维持25-30cmH?O）；术后18小时患者清醒（GCS评分15分），自主呼吸有力，遵医嘱拔除气管插管，改为面罩吸氧（5L/min），SpO?维持在96%以上。

肺部康复：拔管后指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每次10分钟，每日6次）和有效咳嗽（按压切口减轻疼痛后深吸气，用力咳嗽），术后24小时床旁胸片示双肺纹理增粗，无明显肺不张。

3.出血与血栓预防

出血监测：每小时记录纵隔引流液量、颜色（若引流液突然减少