股骨髁牵引的护理个案.docVIP

股骨髁上骨牵引术患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

患者，男性，58岁，因“车祸致右下肢疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。

主诉：车祸后右大腿剧烈疼痛，无法站立及行走。

现病史：患者2小时前骑电动车与汽车相撞，右侧大腿撞击地面，当即感剧烈疼痛，伴右下肢畸形、活动受限，无昏迷、头痛、胸痛等不适。由急救车送至我院急诊科。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，痛苦面容。右大腿中段肿胀明显，可见皮下瘀斑，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），右下肢短缩约2cm，呈外旋畸形，右膝关节、踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动正常。

辅助检查：X线片示“右股骨中段粉碎性骨折，断端移位明显”；CT检查示“右股骨中段多段粉碎性骨折，骨折线累及髓腔”；血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

诊断：右股骨中段粉碎性骨折。

治疗方案：入院后立即行右股骨髁上骨牵引术，以复位骨折、缓解疼痛、维持肢体力线，为后续手术治疗创造条件。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估

疼痛：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为8分（剧烈疼痛），疼痛主要集中在右大腿中段，活动时加重。

肢体功能：右下肢活动完全受限，无法自主翻身、坐起。

营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况良好。

皮肤状况：右大腿皮肤完整，但肿胀明显，存在张力性水疱风险。

心理评估

患者因突发外伤导致肢体功能障碍，担心预后及手术效果，表现出焦虑、恐惧情绪，对骨牵引术存在一定程度的紧张和抵触。

社会评估

患者为个体经营者，家庭经济状况良好，家属陪伴在侧，支持度高。

（二）术后评估

牵引效果评估

牵引装置：牵引弓固定牢固，牵引针两端用无菌纱布包裹，牵引绳与患肢长轴平行，牵引重量为体重的1/7（约10kg），牵引锤悬空，无着地或卡在床栏上的情况。

骨折复位情况：X线片复查示骨折断端移位较前改善，肢体短缩纠正约1.5cm，力线基本恢复。

肢端血运：足背动脉搏动有力（90次/分），足趾皮肤温度正常（36.2℃），毛细血管充盈时间＜2秒，足趾感觉、运动正常。

并发症风险评估

牵引针孔感染：牵引针孔周围皮肤轻微红肿，无渗液。

皮肤压疮：骶尾部、足跟部皮肤完整，但患者因疼痛及牵引限制，翻身困难，存在压疮风险（Braden评分12分，高危）。

深静脉血栓（DVT）：患者卧床制动，下肢静脉血流缓慢，存在DVT风险。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与骨折断端移位、牵引刺激有关。

有牵引效能降低或失效的风险：与牵引装置松动、牵引重量不当、患者体位不当有关。

有牵引针孔感染的风险：与牵引针穿透皮肤、局部卫生不良有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部受压、牵引限制翻身有关。

有深静脉血栓形成的风险：与下肢长期制动、血流缓慢有关。

焦虑：与担心骨折预后、牵引及手术疼痛有关。

（二）护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

牵引装置保持有效，骨折断端维持良好复位，无移位。

牵引针孔周围皮肤无红肿、渗液，未发生感染。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者未发生深静脉血栓等并发症。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者保持仰卧位，抬高床头15°~30°，在膝下垫一软枕，使膝关节微屈（15°~20°），以放松大腿肌肉，缓解疼痛；告知患者及家属不可随意改变体位，避免牵引针移位加重疼痛。

牵引护理：确保牵引装置稳定、有效，牵引重量适中（不可随意增减），牵引绳与患肢长轴平行，避免因牵引不当导致骨折断端刺激加重疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟；每4小时评估疼痛程度，根据NRS评分调整镇痛方案，必要时遵医嘱肌内注射哌替啶50mg。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10~15分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐，转移注意力；与患者沟通，讲解骨折愈合过程及牵引的重要性，缓解其紧张情绪，间接减轻疼痛。

（二）牵引效能维护

牵引装置管理

每日检查牵引弓是否松动，牵引针两端是否有移位，若发现牵引弓螺丝松动，及时用扳手拧紧；牵引针孔周围用无菌纱布覆盖，避免牵引针滑动。

保持牵引绳无扭曲、无断裂，牵引锤悬空，距离地面约20~30cm，不可将牵引锤靠在床栏或地面上，也不可随意取下牵引锤。

定期测量双下肢长度（从髂前上棘至内踝尖），每日1次，观察患肢短缩情况是否改善，若