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肌瘤开腹术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张女士

年龄：42岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：经量增多伴经期延长1年，加重2个月。

现病史：患者近1年来无明显诱因出现经量增多，每日需使用卫生巾10-12片，经期延长至10-12天，伴腰骶部酸痛。近2个月症状加重，经量较前增加约1倍，伴头晕、乏力，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。

婚育史：已婚，G2P1，足月顺产1次，人工流产1次，末次妊娠时间为2018年。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫增大如孕3个月大小，质硬，表面凹凸不平，活动度可，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：

超声检查：子宫前位，大小约10.2cm×9.5cm×8.8cm，肌层回声不均匀，可见多个低回声结节，较大者位于宫底，大小约6.5cm×5.8cm×5.2cm，边界清，形态规则，考虑子宫肌瘤。

血常规：血红蛋白85g/L，提示轻度贫血。

凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等：均未见明显异常。

诊断：1.多发性子宫肌瘤；2.继发性贫血（轻度）。

手术方式：经腹子宫肌瘤剔除术。

手术时间：2025年10月18日，历时1小时30分钟。

术中情况：术中见子宫增大如孕3个月大小，表面多个肌瘤结节，较大者位于宫底，大小约6.5cm×5.8cm×5.2cm，遂行肌瘤剔除术，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。

二、术前评估

（一）生理评估

身体状况：患者身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2，属于超重。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

营养状况：患者因经量增多伴经期延长，存在轻度贫血，血红蛋白85g/L，血清铁蛋白10μg/L，提示缺铁性贫血。

心理状况：患者对手术存在一定的恐惧和焦虑，担心手术效果及术后恢复情况。

睡眠状况：患者因腰骶部酸痛及心理压力，睡眠质量较差，入睡困难，易醒。

活动能力：患者日常活动不受限，但因贫血及腰骶部酸痛，活动耐力稍差。

（二）心理社会评估

家庭支持：患者丈夫及子女对其关心照顾，家庭支持系统良好。

经济状况：患者家庭经济状况良好，能够承担手术及治疗费用。

认知水平：患者文化程度为大专，对疾病及手术有一定的了解，但对术后护理知识掌握不足。

（三）术前准备

完善术前检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、胸片等，以评估患者身体状况，排除手术禁忌证。

肠道准备：术前1天口服聚乙二醇电解质散行肠道清洁，术前禁食12小时，禁饮4小时。

皮肤准备：术前1天备皮，范围为上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。

阴道准备：术前1天及术日晨用0.05%聚维酮碘溶液行阴道冲洗。

药物准备：术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g，以减少呼吸道分泌物及镇静。

心理护理：术前向患者及家属详细讲解手术的目的、方法、过程及术后注意事项，缓解患者的恐惧和焦虑情绪。

三、术后护理措施（分阶段）

（一）术后24小时内（急性期）

生命体征监测：术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，直至生命体征平稳。患者术后体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。

体位护理：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者翻身，改为半卧位，以利于引流及呼吸。

伤口护理：观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。患者术后伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录1次。患者术后留置腹腔引流管1根，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流液量约150ml。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估，患者术后疼痛评分为6分。遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，30分钟后疼痛评分降至3分。同时，指导患者采用深呼吸、听音乐等方法缓解疼痛。

饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后可少量饮水，如无不适，可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤等），避免食用牛奶、豆浆等易产气食物。

活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身1次，预防压疮。鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。

（二）术后24小时-72小时（恢复期）

生命体征监测：每4小时监测1次生命体征，直至患者出院。患者生命体征平稳，未出现发热、血压下降等异常情况。

伤口护理：每日更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。患者术后第3天伤口换药时，见伤口无红肿、渗液，愈合