腔镜单侧输尿管去除术后护理个案.docVIP

腔镜单侧输尿管切除术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复左侧腰背部胀痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现左侧腰背部胀痛，呈间歇性钝痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，未予重视。1周前上述症状加重，伴左侧下腹部牵涉痛，遂至我院就诊。泌尿系CTU检查提示：左侧输尿管下段占位性病变，考虑恶性肿瘤可能，左侧肾盂及输尿管上段扩张积水。膀胱镜检查+活检提示：左侧输尿管口新生物，病理回报为高级别尿路上皮癌。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜左侧输尿管癌根治术（左侧输尿管全长切除+膀胱袖状切除）。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

切口情况：腹部可见4个腹腔镜手术切口，分别位于脐周、左下腹及左腰部，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

引流管情况：留置左侧盆腔引流管1根，引出淡红色血性液体约50ml；留置尿管1根，引出淡黄色尿液约100ml。引流管均妥善固定，引流通畅。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腹部切口疼痛，评分为4分。

其他：患者术后禁食水，胃肠功能未恢复，无肛门排气、排便。

（二）心理社会评估

患者因确诊癌症及手术创伤，存在焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及术后生活质量。家属对患者病情较为担忧，但能给予患者一定的支持和照顾。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

护理措施：

疼痛评估：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

体位护理：协助患者取半卧位，减轻腹部切口张力，缓解疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每日2次，或根据患者疼痛情况给予吗啡注射液皮下注射。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。

（二）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者术后无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内。

护理措施：

严格无菌操作：护理操作时严格遵守无菌原则，如更换引流袋、尿管护理等。

切口护理：每日观察切口敷料情况，保持切口敷料干燥、清洁。如发现切口敷料渗血、渗液，及时通知医生更换敷料。

引流管护理：

妥善固定：确保引流管固定牢固，防止脱落、扭曲、受压。

保持通畅：定时挤压引流管，防止血块堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

预防感染：引流袋每日更换1次，更换时严格无菌操作。引流管周围皮肤每日用0.5%聚维酮碘消毒2次。

尿管护理：

保持通畅：定时挤压尿管，防止血块堵塞。观察尿液的颜色、性质、量，并做好记录。

预防感染：每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持尿道口清洁。尿管每周更换1次，集尿袋每日更换1次。

体温监测：术后每4小时测量体温1次，如体温超过38.5℃，及时通知医生处理，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每日2次，预防感染。用药期间观察患者有无药物过敏反应。

（三）体液不足：与手术出血、禁食水有关

护理目标：患者术后体液平衡得到维持，血压、心率稳定，尿量≥30ml/h。

护理措施：

静脉补液：遵医嘱给予患者静脉滴注生理盐水、葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液等，补充血容量，维持水电解质平衡。记录24小时出入量，根据出入量调整补液速度和补液量。

观察病情：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率的变化。如患者出现血压下降、心率加快、尿量减少等症状，及时通知医生处理。

饮食指导：术后待患者胃肠功能恢复，肛门排气后，可逐渐给予流质饮食、半流质饮食，直至普通饮食。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。

（四）焦虑：与担心疾病预后、术后生活质量有关

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理安慰和支持。向患者讲解疾病的相关知识、手术治疗的效果及术后康复的注意事项，增强患者战胜疾病的信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复