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胆管癌术后经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年8月15日

入院诊断：1.肝门部胆管癌（Bismuth-CorletteⅢ型）；2.梗阻性黄疸；3.慢性胆囊炎；4.2型糖尿病（病史10年，口服二甲双胍控制，血糖波动于6.5-8.2mmol/L）。

主诉：皮肤、巩膜黄染进行性加重2周，伴上腹部隐痛、乏力、食欲减退。

现病史：患者2周前无明显诱因出现皮肤瘙痒，随后皮肤、巩膜逐渐黄染，尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅呈陶土色，伴右上腹隐痛（NRS评分3-4分）、乏力、纳差，体重1个月内下降约5kg。外院腹部CT提示“肝门部占位性病变，肝内胆管扩张”，为进一步治疗收入我院肝胆外科。

既往史：2型糖尿病10年，规律口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制可；否认高血压、冠心病、肝炎、结核等病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，平均10支/日，已戒烟1年；偶饮酒，量少；无疫区接触史。

家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲体健，否认家族遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

症状体征：皮肤、巩膜重度黄染（黄疸指数28mg/dL），全身皮肤可见抓痕；右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝肋下2cm可触及，质韧，边缘钝，无触痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

实验室检查：

肝功能：ALT185U/L，AST120U/L，总胆红素（TBIL）260μmol/L，直接胆红素（DBIL）195μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L；

血常规：WBC6.5×10?/L，Hb110g/L，PLT150×10?/L；

肿瘤标志物：CA19-91200U/mL（显著升高），CEA5.2ng/mL；

血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。

影像学检查：腹部增强CT示“肝门部胆管癌侵犯左右肝管汇合部，肝内胆管广泛扩张，胆囊增大”；MRCP示“肝门部梗阻，肝内胆管扩张呈‘软藤样’改变”。

（二）心理社会评估

患者因“癌症”诊断及外观改变（黄疸、消瘦）出现明显焦虑，常询问“肿瘤是不是晚期”“引流管要带多久”，夜间入睡困难（需辅助睡眠药物）；家属对疾病认知不足，担心治疗效果及费用，存在一定心理压力；家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医保，可承担基本治疗费用。

（三）治疗方案评估

患者入院后完善相关检查，因肿瘤侵犯范围较广，暂无法行根治性手术，于2025年8月18日在局麻下行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），术中置入8Fr猪尾巴引流管1根，引流出深黄色胆汁约300mL。术后医嘱予头孢哌酮舒巴坦抗感染、异甘草酸镁保肝、奥美拉唑抑酸、胰岛素控制血糖、营养支持及对症治疗。

三、护理问题

根据患者评估结果，结合PTCD术后护理特点，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

皮肤完整性受损风险

黄疸导致皮肤瘙痒、患者搔抓；消瘦致皮肤受压

高

引流管堵塞/脱出风险

引流管固定不当、患者活动过度；胆汁黏稠、沉淀物堵塞；管道护理知识缺乏

高

感染风险

PTCD为有创操作；引流管逆行感染；患者糖尿病史致免疫力下降

高

疼痛

肿瘤压迫、手术创伤、引流管刺激

中

焦虑

癌症诊断、外观改变、对预后不确定

中

营养失调：低于机体需要量

肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收障碍（黄疸致胆汁分泌不足）

中

知识缺乏

对PTCD术后护理、疾病预后及自我管理知识不了解

低

四、护理措施

（一）皮肤完整性维护

皮肤清洁与保湿：每日用温水（38-40℃）清洁皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂；清洁后涂抹温和的保湿霜（如维生素E乳膏），每日2次，重点涂抹瘙痒部位及受压部位（骶尾部、足跟）。

瘙痒缓解：遵医嘱予炉甘石洗剂外涂瘙痒部位，必要时口服氯雷他定10mgqd；指导患者修剪指甲（指甲长度1mm），必要时戴棉质手套，避免搔抓；转移患者注意力（如听音乐、聊天），减少搔抓频率。

压力性损伤预防：患者消瘦（BMI18.2kg/m2），予气垫床减压；每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损；骶尾部、足跟等受压部位贴水胶体敷料保护。

（二）PTCD引流管专项护理

妥善固定：采用“高举平台法”固定引流管：

第一根胶带（3M丝绸胶带）横向粘贴于引流管距穿刺点10cm处；

第二根胶带纵向粘贴于皮肤上，将引流管向上弯曲成“S”形后固定于纵向胶带上；

引流管末端用别针固定于患者上衣下摆（低于穿刺点水平），避免牵拉。

保持引流通畅：

观察引流液颜色、性质、量：术后前3天胆汁量约300-500mL/d，颜