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甲状腺癌术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日10:00

查房地点：外科病房3床

患者姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

住院号：20251218003

诊断：甲状腺乳头状癌（右侧甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术后第3天）

查房人员：护士长、责任护士、实习护士、规培护士

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）一般情况

患者因“体检发现右侧甲状腺结节1月余”入院，完善术前检查后于12月16日在全麻下行右侧甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术。术后第3天，神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

（二）术后恢复情况

伤口情况：颈部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无明显红肿。

引流情况：颈部引流管在位通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h（较前一日减少）。

饮食与活动：术后第2天开始进食温凉流质饮食（如米汤、藕粉），无吞咽困难及呛咳；可在床上自主翻身，床边坐起无头晕不适。

并发症观察：无声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等症状，血钙水平正常（2.2mmol/L）。

（三）护理问题及措施

潜在并发症：出血、呼吸困难、喉返神经损伤、低钙血症。

措施：密切观察伤口渗血及引流液颜色、量；床头备气管切开包；指导患者避免剧烈咳嗽及颈部过度活动；监测血钙水平，遵医嘱补充钙剂。

疼痛：术后伤口疼痛评分3分（NRS评分）。

措施：给予半坐卧位减轻颈部张力，必要时遵医嘱使用止痛药。

知识缺乏：对术后康复及后续治疗不了解。

措施：指导患者术后饮食、活动及复查注意事项，发放健康宣教手册。

三、讨论与分析（护士长引导）

（一）术后出血的预防与观察

重点问题：甲状腺术后出血多发生在术后24-48小时内，可能导致呼吸困难甚至窒息。

观察要点：

引流液颜色：若引流液突然增多且颜色鲜红，提示活动性出血。

颈部肿胀：若患者出现颈部迅速肿胀、呼吸困难、烦躁不安，需立即报告医生。

护理措施：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后改为半坐卧位，减少颈部充血。

避免剧烈咳嗽、呕吐，必要时使用镇咳药。

床边备吸引器、气管切开包等急救物品。

（二）喉返神经与喉上神经损伤的识别

喉返神经损伤：表现为声音嘶哑（单侧损伤）或呼吸困难（双侧损伤）。

喉上神经损伤：表现为饮水呛咳（内支损伤）或音调降低（外支损伤）。

护理措施：

术后24小时内密切观察患者发音及吞咽情况。

若出现饮水呛咳，指导患者缓慢进食流质或半流质饮食，避免呛咳引起误吸。

（三）低钙血症的预防与处理

发生原因：术中误切甲状旁腺或影响其血液供应，导致甲状旁腺功能减退，血钙降低。

临床表现：手足抽搐、麻木，严重时出现喉痉挛。

护理措施：

监测血钙水平，若低于2.0mmol/L，遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙。

指导患者进食高钙低磷食物（如豆制品、牛奶），避免进食含磷高的食物（如蛋黄、动物内脏）。

四、护理指导与健康教育

（一）饮食指导

术后近期：温凉流质→半流质→软食（术后1周内避免过热、过硬食物，减少颈部刺激）。

长期饮食：

高钙饮食：预防低钙血症，如牛奶、虾皮、芝麻酱。

避免含碘丰富食物：如海带、紫菜（根据术后病理及医嘱调整）。

（二）活动指导

术后1-2周：避免颈部过度活动，如剧烈转头、仰头，防止伤口裂开。

术后1个月：逐渐恢复正常活动，但避免重体力劳动。

颈部功能锻炼：术后1周开始进行颈部前屈、后伸、左右侧屈及旋转运动，每次10-15分钟，每日3次，预防颈部瘢痕挛缩。

（三）复查与后续治疗

复查时间：术后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能、颈部超声。

后续治疗：根据病理结果，可能需行放射性碘治疗或长期服用左甲状腺素钠片（优甲乐），需遵医嘱按时服药，不可自行停药。

五、查房总结（护士长）

本次查房针对甲状腺癌术后患者的常见并发症及康复护理进行了重点讨论，明确了以下核心要点：

术后24小时内：重点观察出血及呼吸困难，床头备急救物品。

并发症识别：关注声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等症状，及时报告医生。

康复指导：饮食从温凉流质过渡，逐步进行颈部功能锻炼。

健康教育：强调长期服药及定期复查的重要性。

责任护士需继续密切观察患者病情变化，落实各项护理措施，确保患者顺利康复。

六、记录签名

护士长：XXX

责任护士：XXX

实习护士：XXX

记录时间：2025年12月19日11:00

注：本查房记录需存入患者病历，作为护理质量持续改进的依据。