预防压疮护理规范与个案.docVIP

老年长期卧床患者压疮预防个案护理报告

一、个案基本情况

患者信息：李XX，女，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月余”于2025年3月10日入院。

基础疾病：高血压病史20年（血压控制在140-150/80-90mmHg）、2型糖尿病（空腹血糖波动于7.5-9.2mmol/L）、阿尔茨海默病早期（认知功能轻度下降，沟通能力部分受损）。

身体状况：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，长期卧床，需他人协助翻身；BMI18.2（体重42kg，身高158cm），存在低蛋白血症（白蛋白28g/L）；皮肤评估：骶尾部皮肤完整，局部皮肤温度略高，无发红或破损；Braden压疮风险评估量表评分10分（极高度风险）。

护理需求：通过系统性预防措施降低压疮发生风险，改善患者营养状况与舒适度。

二、压疮预防护理规范依据

本次护理严格遵循《临床护理实践指南（2021版）》中压疮预防核心规范，结合患者个体情况调整措施，核心规范框架如下：

规范类别

核心要求

风险评估

入院2小时内完成首次评估，此后每日评估1次，病情变化时随时评估。

体位管理

每2小时翻身1次，使用30°侧卧体位，避免90°侧卧或局部长期受压。

减压工具

骨隆突处使用泡沫敷料或气垫圈，床垫选用防压疮气垫床（交替压力型）。

皮肤管理

保持皮肤清洁干燥，避免摩擦/剪切力，每日检查皮肤2次（晨间、晚间护理时）。

营养支持

针对低蛋白血症患者，补充优质蛋白，目标白蛋白≥35g/L。

健康教育

向家属/照护者普及压疮预防要点，指导正确翻身与皮肤观察方法。

三、个性化护理实施过程

（一）动态风险评估与目标设定

首次评估：入院时Braden评分10分（极高度风险），风险因素包括：

感知能力：对压力刺激反应迟钝（得分2）；

活动能力：完全卧床（得分1）；

移动能力：无法自主改变体位（得分1）；

营养状况：营养不良（得分2）；

摩擦力/剪切力：翻身时需他人协助，存在潜在剪切力（得分2）。

护理目标：住院期间零压疮发生，Braden评分提升至12分以上，白蛋白恢复至32g/L以上。

（二）体位管理与减压措施

1.翻身计划严格执行

频率与体位：每2小时翻身1次，采用“左侧30°卧位→右侧30°卧位→平卧位（床头抬高≤30°）”循环体位，避免骶尾部、足跟、肩胛部持续受压；翻身时使用“翻身枕”支撑背部与腿部，维持体位稳定性。

翻身记录：设计“翻身时间-体位-皮肤状况”记录表，贴于床头，每班护士签名确认，避免漏翻。

2.减压工具精准应用

床垫选择：更换为交替压力气垫床（压力周期5分钟，压力范围20-30mmHg），每日检查气垫床充气情况，确保无漏气。

局部减压：骶尾部、右侧髋部（偏瘫侧骨隆突处）粘贴聚氨酯泡沫敷料（10cm×10cm），每周更换1次，若敷料潮湿或移位立即更换；足跟部使用软枕悬空，避免与床面直接接触。

（三）皮肤完整性维护

清洁与保湿：

每日用**温水（38-40℃）**清洁皮肤，避免使用肥皂或刺激性清洁剂；清洁后用柔软毛巾轻轻拍干（避免摩擦），在干燥部位（如小腿、肘部）涂抹无香精润肤乳。

大小便后立即清洁会阴部，使用一次性湿纸巾（pH值5.5，接近皮肤酸碱度）擦拭，保持皮肤干燥。

皮肤观察：

每日晨间、晚间护理时，用手电筒照射骨隆突处皮肤，重点观察：颜色（是否发红、发紫）、温度（是否高于周围皮肤）、完整性（是否有破损、渗液）；若发现骶尾部皮肤发红且30分钟内不消退，立即增加翻身频率至1小时1次，并报告医生。

（四）营养支持干预

营养评估与方案：

联合营养科会诊，制定个性化饮食计划：每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg（约50-63g），热量25-30kcal/kg（约1050-1260kcal）。

具体饮食：早餐（鸡蛋1个+牛奶250ml+全麦面包2片）、午餐（鱼肉100g+青菜200g+米饭100g）、晚餐（鸡肉80g+豆腐100g+粥1碗），加餐（上午10点：酸奶1杯；下午3点：蛋白粉10g冲调）。

营养监测：

每周抽血检查白蛋白、血红蛋白，记录体重变化；入院第7天白蛋白升至30g/L，第14天升至33g/L，体重增加1.5kg。

（五）家属与照护者健康教育

理论培训：采用“图文手册+现场演示”方式，讲解压疮危害、翻身方法与皮肤观察要点，重点强调：

“2小时翻身1次”是预防核心，不可因患者睡眠而推迟；

观察皮肤时，若发现“发红、发热、发硬”，即使无破损也需立即通知护士。

操作指导：

指导家属使用“拖/拉/推”结合的翻身手法（双手分别托住患者肩部与臀部，缓慢移动，避免拖拽）；

演示泡沫敷料更换方法：清洁皮肤→待干→撕开敷料保护膜→轻轻粘贴→按压边缘固定。

四、护理效果评估

（一）压疮发生情况

住院28天期间，患者皮肤始终保持完整，未发生Ⅰ期及以上压疮；骶尾部皮肤温度恢复正常，无发红或硬结。