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- 2026-03-08 发布于江西
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脑干梗死术后护理查房记录
一、查房基本信息
查房时间：2025年12月27日10:00
查房地点：神经外科ICU病房
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：68岁
住院号：NSICU-2025-12345
诊断：脑干梗死（桥脑、中脑），高血压病3级（极高危），2型糖尿病
手术日期：2025年12月20日
手术方式：脑干梗死灶清除术+去骨瓣减压术
主查护士：张XX（护士长）
参加人员：神经外科ICU全体护士、值班医生王XX
二、患者病情汇报（责任护士：刘XX）
（一）术前情况
患者因“突发意识障碍伴左侧肢体无力6小时”入院。入院时GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级。头颅CT提示脑干（桥脑、中脑）大面积低密度影，考虑脑干梗死。急诊行脑血管造影提示基底动脉闭塞，予取栓治疗未成功，遂行脑干梗死灶清除术+去骨瓣减压术。
（二）术后情况
意识状态：术后第7天，GCS评分10分（E3V3M4），意识呈嗜睡状态，可简单遵嘱动作，如睁眼、握手。
生命体征：体温37.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O），血压145/85mmHg（多巴胺5μg/kg/min维持）。
神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级。双侧巴氏征阳性。
辅助检查：
血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。
血生化：血糖8.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L。
头颅CT（术后第5天）：脑干梗死灶清除彻底，脑水肿较前减轻，中线结构居中。
治疗措施：
脱水降颅压：甘露醇125mlq8hivgtt，呋塞米20mgq12hiv。
抗感染：美罗培南1gq8hivgtt。
营养神经：依达拉奉30mgbidivgtt，甲钴胺0.5mgtidpo。
控制血压血糖：硝苯地平控释片30mgqdpo，胰岛素泵持续皮下注射（基础率0.8U/h，餐前大剂量根据血糖调整）。
其他：抑酸护胃（泮托拉唑40mgqdivgtt）、维持水电解质平衡等。
三、护理评估
（一）生理功能评估
呼吸系统：经口气管插管接呼吸机辅助通气，气道通畅，痰液量中等，色白，易吸出。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
循环系统：血压稳定，多巴胺维持剂量逐渐减少。心律齐，未闻及杂音。
神经系统：意识状态较前改善，但仍嗜睡。肢体肌力有所恢复，但左侧肢体仍瘫痪。
消化系统：胃肠减压引流出少量咖啡色液体，考虑应激性溃疡可能。肠鸣音减弱，约2次/分。
泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液色黄，清亮，24小时尿量约1800ml。
皮肤完整性：骶尾部皮肤完整，无压疮。
（二）心理社会评估
患者家属对病情较为担忧，担心患者预后。患者因意识障碍，无法表达自身感受。
四、护理问题及护理措施
（一）气体交换受损与脑干梗死致呼吸中枢受损、呼吸机辅助通气有关
护理目标：患者呼吸机辅助通气期间，血氧饱和度维持在95%以上，顺利脱机拔管。
护理措施：
密切监测生命体征及血氧饱和度，每小时记录1次。
保持气道通畅，及时吸痰，严格无菌操作，吸痰前后予高浓度吸氧。
定期翻身拍背，q2h，促进痰液排出。
遵医嘱设置呼吸机参数，观察呼吸机运行情况，如有报警及时处理。
加强气道湿化，保持气道湿化液温度在32-35℃。
每日评估脱机拔管指征，如自主呼吸平稳、血氧饱和度稳定、肺部感染控制等，及时协助医生脱机拔管。
（二）意识障碍与脑干梗死致脑组织缺血缺氧有关
护理目标：患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高。
护理措施：
密切观察意识状态，每小时进行GCS评分并记录。
保持环境安静，避免刺激。
加强安全防护，使用床栏，防止坠床。
遵医嘱使用营养神经药物，观察药物疗效及不良反应。
给予患者适当的刺激，如呼唤姓名、播放熟悉的音乐等，促进意识恢复。
（三）躯体活动障碍与脑干梗死致肢体瘫痪有关
护理目标：患者肢体肌肉无萎缩，关节活动度正常，左侧肢体肌力逐渐恢复。
护理措施：
保持肢体功能位，防止关节畸形。
每日进行肢体被动活动，q2h，每个关节活动3-5次，活动幅度从小到大。
遵医嘱进行针灸、理疗等康复治疗。
鼓励患者主动活动右侧肢体，如握拳、抬腿等。
定期评估肢体肌力，观察恢复情况。
（四）有皮肤完整性受损的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关
护理目标：患者住院期间无压疮发生。
护理措施：
保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单、衣物。
每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。
使用气垫床，减轻局部压力。
加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，必要时静脉补充营养。
定期检查皮肤
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