截瘫截肢手术后护理查房.docVIP

截瘫合并截肢术后患者多学科护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

诊断：T12椎体爆裂骨折伴完全性截瘫、右下肢膝上截肢术后（术后第7天）

简要病史：患者因高处坠落致脊柱损伤，急诊行椎管减压+内固定术，术后第3天因右下肢缺血坏死行截肢术，目前生命体征平稳，意识清楚，留置导尿管、腹腔引流管。

参加人员：

主查人：李护士长（骨科护士长，副主任护师）

责任护士：王护士（主管护师）

医生：刘医生（骨科主治医师）

康复师：陈康复师（作业治疗师）

营养师：赵营养师

护理团队：3名护士、2名实习护士

二、责任护士汇报病情

1.术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：截肢残端敷料干燥，无渗血渗液，切口边缘无红肿；脊柱手术切口愈合良好，无感染迹象。

管道护理：导尿管通畅，尿液淡黄色（24小时尿量约1800ml）；腹腔引流管已拔除（术后第5天）。

并发症观察：无肺部感染、深静脉血栓（DVT）迹象，双下肢无肿胀，Homans征阴性。

2.现存护理问题

躯体移动障碍：与截瘫、截肢术后活动受限有关。

自我形象紊乱：与截肢后肢体缺失、截瘫导致生活依赖有关。

潜在并发症：压疮、尿路感染、幻肢痛、残端挛缩。