放疗期间的急症护理个案.docVIP

肺癌放疗期间放射性食管炎合并上消化道出血个案护理

一、病例介绍

患者张女士，56岁，因“咳嗽伴痰中带血3月余”于2025年3月入院。胸部CT示：右肺上叶占位性病变，大小约4.2cm×3.5cm，伴纵隔淋巴结肿大。经支气管镜活检病理确诊为右肺鳞癌（cT2N2M0，ⅢA期）。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院后完善相关检查，排除放疗禁忌证，于2025年3月15日开始行三维适形放疗，计划总剂量60Gy/30次，每周5次。放疗至第15次（累计剂量30Gy）时，患者出现胸骨后疼痛，吞咽时加重，伴反酸、烧心，进食流质饮食时疼痛明显，体温波动于37.5℃-38.0℃。复查血常规示白细胞计数3.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%；食管钡餐造影示食管上段黏膜粗糙、水肿，可见散在小溃疡。诊断为放射性食管炎（Ⅱ级）。给予禁食、静脉营养支持、抑酸、黏膜保护剂及抗生素治疗后，症状稍缓解。

放疗至第20次（累计剂量40Gy）时，患者突然出现呕血，量约300ml，为鲜红色血液，伴头晕、心慌、出冷汗。急查血常规示血红蛋白82g/L，较前下降20g/L；血压90/60mmHg，心率110次/分。立即停用放疗，给予禁食、胃肠减压、静脉输注止血药物（生长抑素、奥美拉唑）、输血（悬浮红细胞2U）及补液扩容等抢救措施。胃镜检查示食管上段可见多发性溃疡，最大直径约1.5cm，表面覆血痂，可见活动性渗血。诊断为放射性食管炎合并上消化道出血。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg（经补液后）。

症状体征：胸骨后剧烈疼痛，吞咽困难，呕血（鲜红色，量约300ml），伴头晕、乏力、心慌。

实验室检查：血红蛋白82g/L，白细胞计数3.0×10?/L，血小板计数120×10?/L；肝肾功能、电解质基本正常。

影像学检查：胸部CT示右肺病灶较前缩小约30%，纵隔淋巴结较前缩小；食管钡餐造影示食管上段黏膜破坏、溃疡形成，管腔狭窄。

（二）心理社会评估

患者因病情突然加重，出现呕血、休克等症状，表现为极度恐惧、焦虑，担心治疗效果及预后。家属对疾病认知不足，情绪紧张，对治疗费用及护理工作存在担忧。

（三）营养评估

患者因禁食、吞咽困难，营养摄入严重不足，体重较入院时下降5kg，BMI为18.2kg/m2，属于轻度营养不良。

三、护理问题

体液不足：与呕血、禁食导致液体摄入不足有关。

疼痛：与食管黏膜损伤、溃疡形成有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、禁食及放疗副作用有关。

焦虑/恐惧：与病情突然加重、担心预后有关。

有感染的危险：与白细胞减少、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏放射性食管炎及上消化道出血的相关知识。

四、护理措施

（一）急救护理

立即止血：遵医嘱静脉输注生长抑素（首剂250μg静推，随后以250μg/h持续泵入）、奥美拉唑（40mg静推，每12小时1次），并给予冰盐水加去甲肾上腺素（8mg/100ml）经胃管注入，每4小时1次，以收缩血管、减少出血。

补充血容量：迅速建立两条静脉通路，快速输注生理盐水、林格液等晶体液，必要时输注胶体液（羟乙基淀粉）。根据血压、心率、尿量及中心静脉压调整输液速度，维持收缩压在90mmHg以上，心率在100次/分以下，尿量30ml/h。

输血治疗：当血红蛋白70g/L或收缩压90mmHg时，及时输注悬浮红细胞，每次2U，密切观察输血反应。

病情监测：持续心电监护，密切观察生命体征、意识状态、面色、皮肤温度及湿度变化；准确记录出入量，特别是呕血量、黑便量及尿量；定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质，及时调整治疗方案。

（二）症状护理

疼痛护理：

评估疼痛程度：采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛，患者疼痛评分为8分（重度疼痛）。

药物止痛：遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，每4小时1次，或使用镇痛泵持续输注。用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察药物疗效及不良反应（如呼吸抑制、恶心呕吐等）。

非药物止痛：指导患者采取舒适体位（半卧位或斜坡卧位），避免剧烈咳嗽；给予局部冷敷（冰袋置于胸骨后），减轻黏膜充血水肿；通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

出血护理：

绝对卧床休息：取平卧位，头偏向一侧，防止呕血时误吸引起窒息。

禁食禁水：出血期间严格禁食，待出血停止后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、牛奶），再逐渐过渡到半流质饮食、软食。

胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，如引流液为鲜红色或暗红色，提示仍有活动性出血。

口腔护理：每日用生理盐水或漱口液清洁口腔2-3次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。

（三）营养支持护理

静脉营养支持：遵医嘱给予全胃肠