腰椎固定后术后护理个案.docVIP

腰椎固定术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：腰部疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前疼痛明显加重，伴腰部活动受限，无法正常弯腰、转身，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢感觉、运动及反射正常。

辅助检查：腰椎X线片示L4-L5椎间盘突出，椎间隙变窄；腰椎CT示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊；腰椎MRI示L4-L5椎间盘变性、突出，相应节段脊髓受压。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

手术时间：2025年10月20日

术后诊断：腰椎间盘突出症术后

二、术后护理措施

（一）生命体征监测

术后返回病房，立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，连续监测6小时。患者术后生命体征平稳，心率70-80次/分，血压110-130/70-85mmHg，呼吸16-18次/分，血氧饱和度98%-100%。

（二）体位护理

术后卧位：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可垫薄枕，保持脊柱中立位，避免扭曲。

翻身护理：术后24小时内，每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时由两名护士操作，一人固定患者肩部和髋部，另一人协助翻身，保持脊柱在同一水平线上，避免腰部扭曲。翻身时动作轻柔，避免牵拉引流管。24小时后，可根据患者情况适当延长翻身间隔时间，但仍需保持每2-3小时翻身1次。

体位转换：术后第2天，可协助患者在床上坐起，坐起时先将患者头部抬高30°-45°，待患者适应后再逐渐坐起，避免突然坐起引起头晕。坐起后可在床边稍作停留，无不适后再协助患者下床活动。下床时先将患者移至床边，双腿下垂，协助患者站立，避免腰部用力。

（三）伤口及引流管护理

伤口护理：术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。术后第1天伤口敷料有少量淡红色渗血，予以更换敷料。术后第3天伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

引流管护理：术后留置伤口引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第2天引流液为淡红色液体，量约100ml；术后第3天引流液量约50ml，予以拔除引流管。

（四）疼痛护理

疼痛评估：术后采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次。患者术后第1天疼痛评分为6分，术后第2天疼痛评分为4分，术后第3天疼痛评分为2分。

疼痛干预：根据疼痛评估结果，予以相应的疼痛干预措施。术后第1天予以静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次；术后第2天予以口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；术后第3天疼痛明显缓解，予以停用止痛药物。同时，可通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

（五）饮食护理

术后6小时禁食禁水，6小时后可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物。术后第1天可进食半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天可进食普通饮食，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。同时，鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘引起腹压增高，影响伤口愈合。

（六）并发症预防护理

肺部感染预防：术后鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。术后第1天患者咳嗽时伤口疼痛明显，予以雾化吸入布地奈德混悬液2ml+生理盐水2ml，每日2次，以减轻气道炎症，稀释痰液。患者术后未发生肺部感染。

泌尿系统感染预防：术后留置导尿管期间，保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道。术后第3天拔除导尿管，患者自行排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛等不适。

深静脉血栓形成预防：术后鼓励患者早期进行下肢功能锻炼，如踝关节背伸、跖屈运动，每小时10-15次；股四头肌等长收缩运动，每小时10-15次。同时，予以气压治疗，每日2次，每次30分钟。患者术后未发生深静脉血栓形成。

压疮预防：保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。术后第1天患者骶尾部皮肤完整，无红肿、破损。术后第3天患者骶尾部皮肤仍完整。

（七）康复训练指导

早期康复