腰椎椎管狭窄术后护理个案.docVIP

“腰椎椎管狭窄减压融合术”术后护理个案

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：腰痛伴双下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1个月。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双下肢麻木、无力，行走约50米即需休息，症状逐渐加重。1个月前上述症状明显加剧，行走距离缩短至20米，夜间平卧时疼痛明显，严重影响睡眠及日常生活。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史。

术前诊断：腰椎椎管狭窄症（L4/5节段）。

手术方式：腰椎后路减压、植骨融合内固定术（L4/5）。

手术日期：2025年10月20日。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

体温：术后6小时体温37.8℃（吸收热），24小时后恢复至36.8℃。

血压：术后血压波动于130-145/80-90mmHg，较术前（120-130/70-80mmHg）轻度升高，考虑与手术应激及疼痛相关。

心率：术后心率维持在70-85次/分，无明显异常。

呼吸：呼吸频率18-20次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）。

（二）伤口及引流评估

伤口情况：手术切口位于腰背部正中，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

引流管：留置1根负压引流管，术后24小时引流量约150ml（淡红色血性液体），48小时后引流量减少至30ml，遵医嘱拔除引流管。

（三）疼痛评估

疼痛部位：腰背部手术切口处及双下肢（较术前明显减轻）。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估，术后6小时疼痛评分7分（剧烈疼痛），24小时后降至4分（中度疼痛），48小时后降至2分（轻度疼痛）。

（四）神经功能评估

双下肢感觉：双下肢皮肤感觉较术前明显改善，麻木感减轻，足背及足底触觉、痛觉存在。

双下肢运动：双下肢肌力较术前提升，股四头肌肌力由术前3级恢复至4级，胫前肌、腓肠肌肌力由术前2级恢复至3级。

反射及病理征：膝反射、踝反射存在，巴氏征阴性。

（五）心理状态评估

患者因担心术后恢复效果及长期卧床影响生活，存在轻度焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、反复询问护理细节。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、组织水肿相关

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼+氟比洛芬酯，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后24小时内患者按压次数约8次，疼痛控制良好。

非药物镇痛：

保持病室安静，减少外界刺激，指导患者采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力。

协助患者取舒适体位（仰卧位，腰部垫薄枕），避免腰部扭曲或过度伸展。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整镇痛方案。

（二）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限相关

护理措施：

体位护理：术后6小时协助患者轴线翻身（每2小时1次），翻身时保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免腰部扭转。

皮肤护理：每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥；使用气垫床，在骨隆突处（如骶尾部、足跟）垫软枕，预防压疮。

营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg，促进皮肤修复。

（三）潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染

护理措施：

预防深静脉血栓：

术后6小时开始指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次），促进下肢血液循环。

双下肢穿医用弹力袜，持续使用至患者可下床活动。

遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。

预防肺部感染：

指导患者深呼吸、有效咳嗽（每2小时1次），协助拍背（由下向上、由外向内），促进痰液排出。

每日开窗通风2次，每次30分钟，保持病室空气清新。

预防尿路感染：

术后留置导尿管期间，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。

术后24小时夹闭尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能，48小时后遵医嘱拔除尿管，患者可自行排尿，无尿频、尿急、尿痛等不适。

（四）焦虑：与担心术后恢复效果相关

护理措施：

心理支持：每日与患者沟通30分钟，耐心解答其疑问，介绍成功康复案例，增强患者信心。

康复指导：详细讲解术后康复计划（如翻身、功能锻炼、饮食注意事项），让患者明确康复目标，减少不确定感。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与护理过程。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识

护理措施：

康复锻炼指导：

术后1-3天：指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练（每小时10-15次，每次保持5秒）。

术后4-7天：协助患者进行直腿抬高训练（抬高角度30°-45°，每次保持10秒，每组10次，每日3组），预防神经根粘连。

术后1-2周：指导