肿瘤相关护理质量改善个案.docVIP

一例晚期肺癌合并恶性胸腔积液患者的护理质量改善个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、胸闷伴呼吸困难1月余”于2025年8月入院。既往有30年吸烟史（每日20支），否认高血压、糖尿病等慢性病史。入院时查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。胸部CT提示：右肺下叶占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm），右侧胸腔大量积液，纵隔淋巴结肿大。胸水细胞学检查找到腺癌细胞，确诊为右肺腺癌IV期（T4N2M1a），伴右侧恶性胸腔积液。

患者入院时情绪焦虑，主诉“胸闷得喘不过气，感觉自己快不行了”，夜间因呼吸困难难以入睡，食欲明显下降，近1月体重减轻5kg。家属对病情严重程度认知不足，存在“癌症等于死亡”的错误观念，对治疗和护理配合度较低。

二、护理问题分析

基于患者的临床表现和评估结果，护理团队通过NANDA-I护理诊断框架，梳理出以下核心护理问题：

（一）气体交换受损

相关因素：右侧大量胸腔积液压迫肺组织，导致肺通气/换气功能障碍；肿瘤细胞侵犯肺实质，影响气体弥散。

临床表现：呼吸急促（RR28次/分）、SpO?88%（未吸氧）、胸闷、活动后呼吸困难加重。

（二）焦虑与恐惧

相关因素：对癌症预后的不确定感；呼吸困难引发的濒死感；家属的负面情绪传递。

临床表现：情绪烦躁、失眠、反复询问病情、拒绝配合治疗（如拒绝行胸腔穿刺）。

（三）营养失调：低于机体需要量

相关因素：肿瘤消耗增加；呼吸困难导致进食时疲劳；焦虑情绪影响食欲。

临床表现：体重下降5kg（近1月）、血清白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L）、血红蛋白95g/L（正常范围120-160g/L）。

（四）疼痛

相关因素：肿瘤侵犯胸膜及胸壁组织；胸腔穿刺术后伤口刺激。

临床表现：主诉右侧胸部持续性钝痛，NRS评分4-6分，夜间疼痛加剧影响睡眠。

（五）知识缺乏

相关因素：患者及家属对肺癌晚期治疗、护理及姑息治疗的认知不足。

临床表现：家属拒绝签署胸腔穿刺同意书，认为“抽水会加速死亡”；患者不了解如何正确进行呼吸功能锻炼。

三、护理措施实施

针对上述护理问题，护理团队制定了个体化、多维度的护理方案，重点聚焦于缓解症状、改善生活质量及心理支持。

（一）气体交换受损的护理

胸腔积液引流与管理

配合医生行右侧胸腔闭式引流术，首次引流胸水800ml（避免一次引流过多导致复张性肺水肿），之后每日引流不超过1000ml。引流过程中密切观察患者生命体征，若出现头晕、心悸、血压下降等症状，立即停止引流。

保持引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压。每日更换引流袋，严格无菌操作，预防感染。

引流后指导患者取半坐卧位，利于呼吸和引流液排出，同时鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，促进肺复张。

氧疗与呼吸功能监测

给予低流量鼻导管吸氧（2-3L/min），维持SpO?在93%以上。每日监测动脉血气分析，根据结果调整氧流量。

使用呼吸功能锻炼仪（如incentivespirometer），指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练：

缩唇呼吸：用鼻吸气，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气（吸气:呼气=1:2），每日3次，每次10-15分钟。

腹式呼吸：一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日2次，每次10分钟。

（二）焦虑与恐惧的护理

心理支持与认知干预

建立**“一对一”心理护理档案**，责任护士每日与患者沟通30分钟，采用倾听-共情-引导三步法：

倾听：耐心倾听患者的感受，如“我知道您现在感觉很害怕，呼吸困难确实很难受”。

共情：通过肢体语言（如握住患者的手）传递支持，让患者感受到被理解。

引导：用通俗的语言解释病情，纠正“抽水加速死亡”等错误认知，例如“胸腔穿刺是为了排出胸水，让您呼吸更顺畅，就像给气球放气一样，不会伤害身体”。

邀请肿瘤康复患者进行“同伴教育”，分享治疗经验，增强患者信心。

放松训练与环境优化

指导患者进行渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每日2次，每次15分钟，缓解躯体紧张。

调整病房环境：保持安静、光线柔和，播放舒缓的音乐（如古典音乐），减少外界刺激。夜间使用遮光窗帘和耳塞，改善睡眠质量。

（三）营养失调的护理

营养评估与饮食指导

采用PG-SGA营养评估量表（患者主观整体评估）对患者进行每周1次的营养监测，结果显示为“重度营养不良”（评分≥9分）。

联合营养科制定个体化饮食方案：

增加优质蛋白摄入：每日保证鸡蛋2个、牛奶500ml、鱼/瘦肉100g。

选择易消化的食物：如粥、烂面条、蒸蛋等，避免油腻、辛辣刺激食物。

少量多餐：每日6-7餐，每餐量约为平时的1/2，减轻胃肠道负担。

补充营养剂：遵医嘱给予肠内营养乳剂（如瑞能），每日500ml，分