自立缺陷护理个案.docVIP

脑卒中后肢体功能障碍患者自立缺陷护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

诊断：右侧基底节区脑梗死（恢复期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

文化程度：高中

家庭支持：配偶及一子一女，子女定期探望，配偶可提供基础生活照料

入院时主要问题：左侧肢体偏瘫（肌力：左上肢1级，左下肢2级），无法独立完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动，需完全依赖他人协助。

二、病情评估

（一）生理功能评估

神经系统：左侧肢体运动功能障碍，肌张力增高，左侧巴氏征阳性；言语清晰，认知功能正常（MMSE评分28分），定向力、记忆力良好。

运动功能：左上肢主动活动完全受限，被动活动时关节活动度（ROM）：肩关节前屈90°、外展60°，肘关节屈曲90°；左下肢可轻微主动屈伸，ROM：髋关节屈曲60°、膝关节屈曲90°，踝关节背伸受限（被动活动10°）。

日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数评分，得分15分（完全依赖），具体表现为：

进食：需他人喂食（0分）

穿衣：完全依赖他人（0分）

洗漱：需他人协助（0分）

如厕：需他人协助（0分）

转移：需两人协助（0分）

行走：无法独立行走（0分）

并发症风险：存在压疮风险（Braden评分12分，中度风险）、深静脉血栓风险（Caprini评分6分，高危）、坠积性肺炎风险（长期卧床，咳嗽反射减弱）