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引产病人的护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：张女士

年龄：32岁

住院号：20251212001

入院日期：2025年12月10日

主诉：孕24周，因胎儿严重畸形（经超声诊断为无脑儿）要求终止妊娠。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

家族史：无遗传病史。

现病史：患者孕早期无明显不适，孕16周唐筛提示高风险，进一步行无创DNA检测提示21三体综合征高风险，孕24周超声检查确诊为无脑儿，遂入院要求引产。入院时生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，宫高22cm，腹围85cm，胎心未闻及（因胎儿畸形）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

产科情况：宫高22cm，腹围85cm，无宫缩，阴道无流血、流液。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等均正常，白带常规提示清洁度Ⅱ度，无致病菌。

心理状态：患者因胎儿畸形要求引产，存在明显的悲伤、焦虑情绪，对引产过程及术后恢复存在担忧。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者情绪低落，沉默寡言，偶尔会独自流泪，对胎儿的离去感到自责和痛苦。

家庭支持：丈夫及家人对患者表示理解和支持，陪伴在侧，但患者仍担心家人的失望。

认知程度：患者对引产的过程、风险及术后注意事项了解较少，