腰椎345微创手术后的护理个案.docVIP

腰椎345节段椎间盘突出症微创手术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

职业：办公室职员

主诉：反复腰背部疼痛伴右下肢放射性疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背放射，呈持续性钝痛，久坐、久站或弯腰时加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（口服药物、理疗、牵引等），症状时好时坏。1周前因搬重物后症状明显加重，右下肢疼痛剧烈，行走困难，夜间无法平卧，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

体格检查：

腰椎生理曲度变直，L3-L5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇背伸肌力减弱（4级），右侧跟腱反射减弱。

双下肢无水肿，病理征未引出。

辅助检查：

腰椎MRI：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，以L4/5椎间盘突出为主，右侧神经根受压明显。

腰椎CT：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应节段椎管狭窄。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等均正常。

诊断：腰椎345节段椎间盘突出症伴右侧神经根受压。

治疗方案：在全麻下行腰椎345节段椎间盘突出症微创手术（经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术）。

二、术前护理

（一）心理护理

患者因长期腰腿痛困扰，对手术治疗存在恐惧、焦虑心理，担心手术效果及术后恢复情况。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、优点（创伤小、恢复快、并发症少等）、手术过程及术后注意事项，同时介绍成功病例，增强患者对手术的信心，缓解其紧张情绪，使其以良好的心态配合手术治疗。

（二）术前准备

完善各项检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等术前检查，确保患者身体状况符合手术要求。

皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤清洁，范围包括腰背部及臀部，剃除手术区域毛发，并用肥皂水清洗干净，预防术后感染。

胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。

体位训练：指导患者练习俯卧位，每次30分钟，每日3-4次，以适应手术体位，减少术后不适。

药物准备：术前遵医嘱给予抗生素预防感染，给予镇静剂缓解患者紧张情绪。

三、术后护理

（一）生命体征监测

术后患者返回病房，责任护士立即为其连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，连续监测6小时，待生命体征平稳后改为每小时记录1次。同时观察患者意识状态、面色、口唇颜色等，如有异常及时报告医生处理。

（二）体位护理

术后体位：术后患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者翻身，翻身时保持脊柱呈一条直线，避免扭曲，防止腰部肌肉拉伤或影响手术效果。

卧床休息：术后患者需卧床休息24小时，24小时后可佩戴腰围下床活动，但应避免弯腰、久坐、久站等动作，防止腰部过度负重。

（三）伤口护理

观察伤口情况：术后密切观察伤口有无渗血、渗液，伤口敷料是否干燥、固定。如发现伤口渗血较多，应及时报告医生更换敷料，并加压包扎。

保持伤口清洁：术后3天内伤口避免沾水，防止感染。指导患者保持伤口周围皮肤清洁干燥，如有汗液浸湿敷料应及时更换。

预防感染：遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防伤口感染。同时观察患者体温变化，如体温超过38.5℃，应及时报告医生处理。

（四）疼痛护理

评估疼痛程度：术后使用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。根据疼痛评分采取相应的护理措施。

疼痛护理措施：

药物止痛：如患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬、曲马多等），并观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取放松疗法（如深呼吸、听音乐、看电视等）转移注意力，缓解疼痛。同时可给予局部冷敷或热敷（术后24小时内冷敷，24小时后热敷），减轻局部肿胀和疼痛。

（五）饮食护理

术后饮食：术后6小时可给予患者流质饮食（如米汤、菜汤等），待胃肠功能恢复后（肛门排气后）逐渐过渡到半流质饮食（如粥、面条等），再过渡到普通饮食。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。同时避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止引起胃肠道不适。

（六）并发症的预防及护理

出血：术后密切观察患者伤口渗血情况，如发现伤口渗血较多，应及时报告医生处理。同时观察患者面色、血压、心率等变化，如出现面色苍白、血压下降、心率加快等休克症状，应立即建立静脉通路，快