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谵妄病人的护理

一、谵妄的定义与核心特征

谵妄（Delirium）是一种急性、波动性的认知功能障碍综合征，核心表现为意识水平下降、注意力障碍及认知功能紊乱，常伴随情绪和行为异常。其本质是大脑功能的急性失调，而非单一疾病，通常由躯体疾病、药物或环境因素诱发。谵妄的关键特征包括：

急性起病：症状通常在数小时至数天内迅速出现。

波动性病程：症状在一天内可能时轻时重，尤其是在夜间加重（“日落综合征”）。

注意力障碍：患者难以集中注意力，容易被无关刺激干扰。

意识模糊：对时间、地点、人物的定向力障碍，严重时可能出现幻觉或妄想。

二、谵妄的常见病因

谵妄的病因复杂，通常是多种因素共同作用的结果。临床中常用“DELIRIUM”记忆法概括常见诱因：

Drugs（药物）：如镇静催眠药、抗胆碱能药物、阿片类药物、抗生素（如喹诺酮类）等。

Electrolyteimbalance（电解质紊乱）：低钠血症、高钙血症、低血糖等。

Lackofdrugs（药物戒断）：酒精、苯二氮?类或阿片类药物戒断。

Infection（感染）：肺炎、尿路感染、败血症等全身性感染。

Retention（潴留）：尿潴留、便秘等。

Injury/Illness（创伤/疾病）：颅脑损伤、中风、心肌梗死、肝肾功能衰竭等。

Underhydration（脱水）：液体摄入不足或丢失过多。

Metabolicdisorders（代谢紊乱）：甲状腺功能异常、肝性脑病、肾性脑病等。

高危人群包括：老年患者（尤其是65岁以上）、认知功能障碍者（如痴呆）、术后患者、重症监护室（ICU）患者、长期卧床者及酒精依赖者。

三、谵妄的临床表现

谵妄的症状多样，可分为三种临床亚型，不同类型的表现差异较大：

亚型

核心表现

常见行为特征

其他症状

活动亢进型

躁动、兴奋、易激惹

冲动行为、言语杂乱、幻觉妄想

心率加快、血压升高、出汗

活动抑制型

嗜睡、淡漠、反应迟钝

少言寡语、动作缓慢、缺乏活力

易被误诊为“抑郁”或“疲劳”

混合型

活动亢进与抑制症状交替出现

症状波动明显，白天嗜睡、夜间躁动

最常见，约占谵妄患者的50%

典型症状细节：

认知障碍：定向力障碍（如不知道自己在哪里、今天是几号）、记忆力下降（尤其是近期记忆）、语言混乱（说话颠三倒四、词不达意）。

感知觉异常：常见视幻觉（如看到不存在的人或物体）、听幻觉（如听到有人议论自己），也可能出现错觉（如将输液管看成蛇）。

情绪波动：焦虑、恐惧、愤怒、抑郁等情绪快速转换，部分患者可能表现为淡漠或麻木。

睡眠-觉醒周期紊乱：白天嗜睡、夜间失眠，或完全颠倒，伴随夜间躁动加重。

三、谵妄的护理评估

护理评估是识别和干预谵妄的关键环节，需结合主观观察与客观工具，重点关注以下内容：

1.基础评估内容

意识状态：通过对话判断患者是否清醒、反应是否迟钝，可使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识水平。

注意力：让患者从100倒数到70，或跟随指令做简单动作（如“先举手再抬腿”），观察是否能持续集中注意力。

定向力：询问“今天是哪年哪月哪日？”“您现在在哪里？”“我是谁？”，评估时间、地点、人物定向力。

认知功能：让患者复述3个词语（如“苹果、桌子、钥匙”），5分钟后再回忆，判断短期记忆；让患者解释简单成语（如“画蛇添足”），评估理解能力。

情绪与行为：观察患者是否有烦躁、攻击、退缩、自言自语等异常行为，询问其情绪感受。

2.常用评估工具

临床中推荐使用有效、快捷的标准化工具，提高识别准确率：

意识模糊评估法（CAM）：最常用的谵妄筛查工具，核心诊断标准包括：

急性起病且病程波动；

注意力障碍；

思维混乱（如言语不连贯、答非所问）；

意识水平改变（如嗜睡、昏迷或过度兴奋）。

满足1+2，且3或4存在，即可诊断谵妄。

3D-CAM：简化版CAM，适用于非精神科医护人员，通过3分钟对话完成评估。

重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）：针对ICU患者，评估包括意识水平、注意力、定向力、幻觉/妄想等8项内容，总分≥4分提示谵妄。

3.病因学评估

在识别谵妄后，需进一步明确诱因，包括：

病史采集：详细询问近期用药史、饮酒史、基础疾病（如糖尿病、肝肾功能）、手术或创伤史。

体格检查：重点检查生命体征（体温、血压、心率）、神经系统体征（瞳孔、肌力、反射）、感染征象（肺部啰音、urinarytracttenderness）。

实验室与影像学检查：血常规、电解质、血糖、肝肾功能、甲状腺功能、感染标志物（如C反应蛋白）、头颅CT或MRI（排除颅内病变）。

四、谵妄的核心护理措施

谵妄的护理目标是消除诱因、控制症状、预防并发症、促进认知恢复，需采取综合性、个体化的干预策略，分为非药物干预和药物干预两部分。

（一）非药物干预：首选且基础的措施

非药物干预是谵妄护理的核心，尤