脑出血术后清醒护理个案.docVIP

脑出血术后清醒期患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因突发剧烈头痛伴右侧肢体无力2小时入院。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊行左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者生命体征平稳，于术后第3天意识转清。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：GCS评分13分（E4V4M5），右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴氏征阳性。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（使用降压药物控制）。

管道情况：留置头部引流管1根，引流通畅，引流液呈淡血性；留置导尿管1根，尿液清亮。

营养状况：患者意识清醒后，能少量进食流质饮食，但吞咽功能欠佳，存在呛咳风险。

（二）心理状态评估

患者清醒后，因右侧肢体偏瘫、语言表达稍显困难，出现焦虑、抑郁情绪，对疾病预后担忧，对康复训练存在抵触心理。

（三）社会支持评估

患者家属对其病情较为关心，但对术后护理知识了解不足，缺乏专业的护理技能。

三、护理问题

有再出血的风险：与患者高血压病史、术后血压波动有关。

躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。

吞咽困难：与脑出血导致的吞咽功能受损有关。

焦虑、抑郁：与疾病预后、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：患者及家属对术后康复护理知识了解不足。

四、护理目标

患者术后