腰间盘突出乎术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月18日

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术（L4/5节段）

主诉：反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰痛，向左臀部、大腿后侧放射，劳累后加重，休息后缓解，未规律治疗。1周前搬重物后症状突然加重，左下肢麻木至足背，无法行走，遂来院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/85mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无手术及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/88mmHg；腰椎生理曲度变直，L4/5棘突间压痛（+），左侧直腿抬高试验（+，30°），左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，椎管狭窄。

二、术前评估与护理重点

（一）术前评估

身体状况评估

疼痛：采用NRS疼痛数字评分法，患者静息时腰痛评分为4分，活动时（如翻身、站立）评分为7分，左下肢放射痛评分为6分。

运动功能：左足背伸肌力减弱（4级），行走需借助拐杖，步态不稳。

心理状态：因长期疼痛影响工作（货车司机无法正常出车），患者存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分（轻度焦虑）。

营养状况：BMI为24.5kg/m2，无营养不良，白蛋白38g/L，血红蛋白130g/L。

术前准备

完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等术前检查，结果均正常。

术前1天备皮（腰背部皮肤），清洁皮肤；术前禁食8小时、禁饮4小时。

术前宣教：指导患者练习“轴线翻身”（肩、腰、臀保持一条直线）、床上使用便器（避免术后因体位限制导致尿潴留），以及深呼吸、有效咳嗽的方法（预防术后肺部感染）。

三、术后护理措施

（一）体位管理：预防脊柱移位与压疮

术后体位管理是核心，需严格保持脊柱中立位，避免扭曲、旋转。

术后6小时内：去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；腰背部垫一薄枕（约5cm厚），维持腰椎生理曲度，减轻切口张力。

术后6小时后：可在护士协助下进行轴线翻身，每2小时1次。翻身方法：一名护士固定患者肩部与髋部，另一名护士协助调整体位，使患者肩、腰、臀同步转动（如向左侧翻身时，先将患者右腿屈曲，左手抓住床栏，护士双手分别置于患者右肩和右髋，缓慢将患者翻向左侧，背部垫软枕支撑）。

术后第2天：可在佩戴腰椎支具（术前定制）的前提下，由护士协助坐起（先摇高床头至30°，适应5分钟后再摇至60°），坐起时间不超过15分钟；术后第3天可床边站立（站立时间≤5分钟），术后第5天可在支具保护下缓慢行走（从室内移步开始，每次5-10分钟，每日3次）。

压疮预防：因术后卧床时间较长，重点关注骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位。每日用温水擦拭皮肤2次，保持干燥；骶尾部垫水胶体敷料，每3天更换1次（若渗湿及时更换）；翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤。术后7天内患者皮肤完整，无压疮发生。

（二）疼痛控制：多模式镇痛

术后疼痛主要来自切口创伤、神经根水肿及肌肉痉挛，需采用多模式镇痛方案，避免单一药物的副作用。

药物镇痛

术后6小时内：静脉泵注氟比洛芬酯（50mgq12h），抑制前列腺素合成，减轻炎症性疼痛。

术后6小时后：口服塞来昔布胶囊（200mgbid）+盐酸乙哌立松片（50mgtid），前者抗炎镇痛，后者缓解肌肉痉挛。

疼痛评估：每4小时用NRS评分评估1次，若评分≥4分，临时加用盐酸曲马多缓释片（100mgpo）。术后第1天患者静息痛评分为3分，活动痛评分为5分；术后第3天静息痛降至2分，活动痛降至3分。

非药物镇痛

冷敷：术后24小时内，在切口周围（避开敷料）用冰袋冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血、水肿。

放松训练：指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10分钟，每日2次），转移注意力，缓解疼痛焦虑。

（三）并发症预防：重点关注出血、神经损伤与感染

切口出血与血肿预防

术后密切观察切口敷料渗血情况，记录渗血量、颜色及性质。术后24小时内敷料渗血约5ml（淡红色），属于正常范围；若渗血呈鲜红色、量多（50ml），需立即报告医生，检查是否存在止血不彻底或引流不畅。

保持引流管通畅：术后留置1根负压引流管，引流袋低于切口平面30cm，防止逆行感染；观察引流液颜色（术后1-2天为暗红色，3天后逐渐变淡）、量（每日引流量50ml时可拔管）。本患者术后第1天引流量为80ml，第2天为40ml，第3天为20ml，于术后第3天拔除引流管。

监测生命体征：术后每30分