内瘘血栓的护理个案.docVIP

维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓形成的个案护理

一、患者基本情况

患者男性，58岁，因“发现肾功能不全5年，维持性血液透析4年，左前臂动静脉内瘘震颤消失2小时”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，高血压病史10年，规律服用降压药及降糖药，血压、血糖控制尚可。患者4年前因慢性肾衰竭（尿毒症期）开始行维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析通路为左前臂桡动脉-头静脉端侧吻合内瘘，日常自我护理意识一般，偶有透析后压迫止血时间过长的情况。

二、病情介绍

患者于入院当日上午透析结束后，自觉左前臂内瘘处轻微胀痛，未予重视。下午14时许，患者触摸内瘘时发现震颤消失，听诊无血管杂音，随即前往医院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。左前臂内瘘吻合口处可触及条索状硬结，局部皮肤温度略高，无明显红肿。急查血常规：血红蛋白92g/L，血小板计数230×10^9/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，D-二聚体0.8mg/L；血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，血钾5.2mmol/L，血钙2.1mmol/L。血管超声检查提示：左前臂动静脉内瘘吻合口及近心端头静脉内可见低回声血栓形成，管腔完全堵塞，血流信号消失。

三、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：血压偏高，其余生命体征平稳。

内瘘局部情况：内瘘震颤、杂音消失，吻合口处有硬结，皮肤温度略高，提示血栓形成并可能伴随局部炎症反应。

全身状况：患者存在贫血、电解质紊乱（高钾血症倾向），营养状况一般，活动耐力下降。

实验室指标：凝血功能基本正常，但D-二聚体轻度升高，提示体内有血栓形成倾向或血栓溶解活动。

（二）心理社会评估

患者因内瘘失功，担心无法继续透析治疗，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，对治疗效果持怀疑态度。患者家庭支持系统良好，家属能积极配合治疗和护理。

（三）自我管理能力评估

患者对动静脉内瘘的重要性有一定认识，但日常自我监测（如每日触摸震颤、听诊杂音）执行不严格，对透析后正确压迫止血的方法掌握不够，存在压迫时间过长的风险因素。

四、护理问题

有感染的风险：与内瘘血栓形成、局部组织缺血及可能的介入治疗操作有关。

焦虑：与内瘘失功、担心透析治疗中断及预后有关。

知识缺乏：缺乏内瘘血栓预防及自我护理的相关知识。

潜在并发症：如血栓脱落导致的栓塞、内瘘功能永久性丧失、透析不充分导致的尿毒症症状加重等。

五、护理措施

（一）紧急处理与病情观察

立即制动：嘱患者绝对卧床休息，抬高左上肢，避免左上肢剧烈活动及受压，防止血栓脱落。

密切监测：持续心电监护，严密观察患者意识、生命体征变化，尤其是血压和心率。每小时触摸内瘘处有无震颤，听诊有无血管杂音，并做好记录。观察左上肢皮肤颜色、温度、感觉及末梢循环情况，警惕缺血或栓塞发生。

遵医嘱用药：根据医嘱，给予低分子肝素钙皮下注射抗凝，前列地尔注射液静脉泵入改善微循环。用药期间密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等。

（二）心理护理

沟通与安抚：责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细解释血栓形成的原因、目前的治疗方案及预期效果，缓解其焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，增强其治疗信心。介绍成功再通的案例，帮助患者树立积极的治疗态度。

（三）术前准备与术后护理（假设患者接受了内瘘血栓清除术+球囊扩张术）

术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等。备皮，做好碘过敏试验。向患者及家属说明手术目的、过程及注意事项，签署手术知情同意书。

术后护理：

体位与活动：术后患者返回病房，去枕平卧6小时，穿刺侧肢体伸直制动12小时，避免弯曲。12小时后可适当活动手指，24小时后可进行握拳、松拳等轻度活动，促进血液循环，但避免提重物或剧烈运动。

穿刺部位护理：观察穿刺点有无渗血、肿胀，保持敷料清洁干燥。遵医嘱给予沙袋压迫止血，一般压迫6-8小时，注意观察末梢循环，防止压迫过紧导致缺血。

内瘘功能监测：术后每30分钟触摸内瘘震颤、听诊血管杂音，评估内瘘通畅情况。如发现震颤减弱或消失，及时报告医生。

用药护理：继续遵医嘱给予抗凝、抗血小板聚集药物（如阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片），严格掌握药物剂量和用药时间，观察药物疗效及不良反应。

（四）健康指导与知识宣教

内瘘日常维护：

每日检查：指导患者及家属每日至少2次触摸内瘘震颤或听诊血管杂音，发现异常及时就医。

正确压迫止血：透析结束后，使用无菌纱布或止血带在穿刺点近心端压迫止血，力度以不出血且能触及震颤为宜，时间一般为15-20分钟，避免过长。

避免危险因素：告知患者内瘘侧肢体避免提重物、佩戴过紧饰品、测血压、抽血、输液等。保持内瘘侧皮肤清洁，防止