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肺癌胸腔镜术后日常护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：胸外科二病区3床病房

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

诊断：右肺上叶腺癌（T2aN0M0，ⅠB期）

手术时间：2025年12月18日（胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术）

术后天数：第3天

参与人员：护士长李XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、管床医生陈XX

二、责任护士汇报病情

（一）患者一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，术后第3天已拔除气管插管，目前鼻导管吸氧（2L/min），血氧饱和度（SpO?）维持在95%-98%。生命体征平稳：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。

（二）术后恢复情况

伤口情况：右侧胸壁可见3个胸腔镜手术切口（长约1-2cm），敷料干燥无渗血，周围皮肤无红肿、硬结。

引流情况：右侧胸腔闭式引流管在位通畅，引流液呈淡红色，24小时引流量约150ml，水柱波动范围2-4cm。

饮食与活动：术后第2天开始进食流质饮食（米汤、藕粉），今日过渡至半流质（粥、烂面条），食欲尚可。已协助患者床上翻身、坐起，可床边站立5-10分钟，无明显头晕、乏力。

疼痛管理：主诉伤口疼痛评分（NRS）为3分（轻度疼痛），遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h），疼痛可缓解。

并发症观察：无发热、咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；无胸闷、气促，无皮下气肿。

（三）辅助检查结果

血常规：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L（术前130g/L）。

胸部X线片（术后第2天）：右肺复张良好，胸腔少量积液，无明显气胸。

三、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者自主呼吸平稳，SpO?正常，但因伤口疼痛，有效咳嗽、咳痰能力较弱，痰液黏稠不易咳出。

循环功能：心率、血压稳定，血红蛋白轻度下降（考虑手术失血），需关注贫血对活动耐力的影响。

营养状况：术前体重65kg，术后体重64kg，BMI23.5（正常范围），但术后进食量较少，需加强营养支持。

疼痛控制：疼痛评分3分，药物干预有效，但仍需警惕疼痛影响睡眠及活动。

（二）心理社会评估

患者对疾病预后存在一定担忧，担心术后复发；因手术创伤及活动受限，存在轻度焦虑情绪。家属陪伴良好，能积极配合护理。

（三）护理问题识别

清理呼吸道无效：与伤口疼痛、痰液黏稠有关。

活动耐力下降：与手术创伤、贫血有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后进食减少、代谢增加有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

四、问题分析与护理措施

（一）清理呼吸道无效

问题分析：胸腔镜术后伤口疼痛导致患者不敢用力咳嗽，加之卧床时间较长，痰液积聚于肺部，易引发肺部感染、肺不张等并发症。

护理措施：

疼痛管理：

遵医嘱按时给予镇痛药物，确保患者在咳嗽、翻身前30分钟用药，减轻疼痛刺激。

指导患者采用腹式呼吸（用鼻深吸气，腹部隆起，再用口缓慢呼气，腹部收缩），减少胸廓活动对伤口的牵拉。

有效排痰指导：

示范**“有效咳嗽法”**：患者取半坐卧位，双手按压伤口两侧，深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。

每日给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，bid），稀释痰液，促进排出。

定时协助患者翻身、拍背（从下至上、从外向内），每2小时1次，促进痰液松动。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律，听诊双肺呼吸音，记录痰液的颜色、量、性状，如出现发热、咳嗽加重、呼吸困难，及时报告医生。

（二）活动耐力下降

问题分析：手术创伤导致机体能量消耗增加，血红蛋白降低（携氧能力下降），患者活动时易出现乏力、气促，影响术后康复进程。

护理措施：

活动计划制定：

术后第3天：协助床边站立，每次5-10分钟，每日3次；指导进行床上踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3组），预防下肢深静脉血栓。

术后第4-5天：逐渐增加活动量，如床边行走10-20米，每日2-3次；根据患者耐受情况，逐步过渡至室内行走。

贫血干预：

饮食指导：鼓励患者进食富含铁的食物（瘦肉、动物肝脏、菠菜）及高蛋白食物（鸡蛋、牛奶、鱼肉），促进血红蛋白合成。

遵医嘱补充铁剂（琥珀酸亚铁0.2g，tid），与维生素C（0.1g，tid）同服，促进铁吸收。

活动监护：活动时密切观察患者面色、心率、呼吸及SpO?，如出现心率100次/分、呼吸25次/分、SpO?93%，立即停止活动并休息。

（三）营养失调：低于机体需要量

问题分析：术后早期胃肠功能未完全恢复，患者食欲差，进食量不足；同时手术创伤导致代谢率升高，蛋白质分解增加，易出现负氮平衡。

护理措施：

饮食指导：

遵循**“循序渐进”原则**：从流质（米汤、果汁）→半流质（粥、馄饨）→软食