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李建国老年人健康护理个案

一、个案基本资料

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：78岁

文化程度：小学

婚姻状况：丧偶

家庭住址：XX市XX区XX街道XX社区

联系电话：家属提供（略）

入院日期：2025年3月15日

出院日期：2025年4月5日

诊断：

2型糖尿病（血糖控制不佳）

高血压3级（极高危）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期

轻度认知功能障碍（MCI）

右侧股骨颈骨折术后恢复期

既往史：

高血压病史20年，长期服用硝苯地平缓释片，血压控制不稳定（150-170/90-100mmHg）。

糖尿病病史15年，口服二甲双胍片，未规律监测血糖，空腹血糖波动于8-10mmol/L。

COPD病史10年，长期吸入沙丁胺醇气雾剂，近1年活动后气短加重。

2024年10月因右侧股骨颈骨折行人工股骨头置换术，术后行走需助行器辅助。

过敏史：无药物及食物过敏史。

社会支持系统：

子女均在外地工作，每周电话联系1-2次，逢年过节回家探望。

日常由社区居家养老服务中心提供每周3次的上门助洁、助餐服务。

邻居张阿姨（65岁）偶尔帮忙照看，患者自述与张阿姨关系较好。

二、健康问题评估

（一）生理功能评估

心血管系统：

血压：入院时BP165/95mmHg，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。

日常活动：爬一层楼梯即感心悸、气短，需休息5分钟缓解。

呼吸系统：

呼吸：RR22次/分，桶状胸，双肺呼