脑出血偏瘫的护理个案.docVIP

脑出血偏瘫患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：65岁

入院日期：2025年10月15日

诊断：右侧基底节区脑出血（出血量约30ml）；左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅱ期）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。

现病史：

患者于入院前4小时突发左侧肢体无力、言语含糊，伴头痛、恶心，无呕吐及意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT示“右侧基底节区脑出血”，血压180/110mmHg，随机血糖15.6mmol/L。急诊予脱水降颅压、控制血压血糖等治疗后收入神经内科病房。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制不佳（日常波动于150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），未规律监测血糖。无吸烟、饮酒史。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

神经系统：意识清楚，言语欠流利（Broca失语），左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，病理征未引出；右侧肢体肌力5级，肌张力正常。

其他：双肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，双下肢无水肿。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：左侧肢体完全瘫痪，运动功能处于BrunnstromⅡ期（仅出现联合反应、共