患者大手术后几级护理个案.docVIP

一例胃癌根治术后患者的一级护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“上腹部隐痛不适3个月，加重伴黑便1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后可缓解，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性，伴黑便，每日1-2次，量约50-100ml，遂至我院就诊。胃镜检查示：胃窦部溃疡型肿物，大小约3.5cm×4.0cm，病理活检提示低分化腺癌。腹部增强CT未见远处转移。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于入院后第5天行腹腔镜辅助胃癌根治术（D2淋巴结清扫），手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后患者安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各一根，静脉留置针一枚。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：神志清楚，精神尚可，对答切题。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。胃肠减压管引流出少量墨绿色胃液；腹腔引流管引流出淡红色血性液体；导尿管引流出淡黄色尿液，量约300ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛，评分为6分。

营养状况：患者身高172cm，体重60kg，BMI20.