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脱髓鞘病的护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：32岁

住院号：20250415001

入院时间：2025年4月15日

出院时间：2025年5月5日

诊断：多发性硬化（复发缓解型）

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，否认食物及药物过敏史。

家族史：无神经系统疾病家族史。

二、病情概述

患者因“反复双下肢无力伴视力下降1年，加重1周”入院。1年前无明显诱因出现双下肢麻木、无力，行走困难，伴左眼视力模糊，当地医院诊断为“视神经脊髓炎谱系疾病”，予激素冲击治疗后症状缓解。1周前劳累后上述症状再次加重，双下肢肌力降至3级，伴尿潴留，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，头颅MRI示侧脑室周围多发脱髓鞘病灶，脊髓MRI示颈段脊髓脱髓鞘改变，脑脊液检查示寡克隆区带阳性，确诊为多发性硬化（复发缓解型）。

三、护理评估

（一）生理评估

神经系统症状：

运动功能：双下肢肌力3级，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性；上肢肌力5级，活动正常。

感觉功能：双下肢痛觉、温度觉减退，触觉存在。

视力：左眼视力0.3，右眼视力1.0，视野检查示左眼颞侧偏盲。

膀胱功能：尿潴留，予留置导尿管。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

营养状况：身高160cm，体重55kg，BMI21.5，营养中等。

睡眠情况：因肢体不适及尿潴留影响，睡眠质量差，每晚睡眠约4-5小时。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病认知不足，担心预后及复发，出现焦虑、抑郁情绪，情绪低落，不愿与人交流。

社会支持：患者为公司职员，有医疗保险，与家人关系融洽，家人对其关心支持，但缺乏疾病相关知识。

（三）辅助检查评估

检查项目

结果

参考值

头颅MRI

侧脑室周围多发脱髓鞘病灶

无异常

脊髓MRI

颈段脊髓脱髓鞘改变

无异常

脑脊液寡克隆区带

阳性

阴性

血常规

正常

正常

肝肾功能

正常

正常

四、护理问题

躯体活动障碍：与脊髓脱髓鞘导致双下肢肌力下降有关。

感知觉紊乱：与视神经及脊髓脱髓鞘导致视力下降、感觉减退有关。

尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱功能障碍有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及自我护理方法有关。

睡眠形态紊乱：与肢体不适、尿潴留及心理因素有关。

五、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位护理：

保持良肢位，防止关节挛缩。双下肢保持伸直位，膝下垫软枕，踝关节保持90°中立位，防止足下垂。

每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤受压。

康复训练：

被动训练：每日进行双下肢关节被动活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动10-15次，每日2次，防止关节僵硬。

主动训练：指导患者进行双上肢肌力训练，如举哑铃、握力训练等，增强上肢力量，为日后生活自理打下基础。同时鼓励患者进行双下肢主动屈伸训练，逐渐增加活动范围和强度。

平衡训练：待患者双下肢肌力恢复至4级后，指导其进行坐位平衡、站立平衡训练，逐步过渡到行走训练。

安全护理：

病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。

患者活动时给予协助，必要时使用助行器或轮椅，确保安全。

（二）感知觉紊乱的护理

视力障碍护理：

病房内光线充足，避免强光直射眼睛。

物品放置固定，方便患者取用，避免碰撞。

指导患者使用放大镜阅读，看电视时保持适当距离，避免用眼过度。

定期进行视力检查，观察视力变化。

感觉减退护理：

注意保暖，避免患者接触过冷或过热的物品，防止烫伤或冻伤。

指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免刺激皮肤。

每日检查患者皮肤情况，观察有无红肿、破损等，防止压疮。

（三）尿潴留的护理

留置导尿管护理：

保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。

每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，防止尿路感染。

定期更换尿袋，每周更换导尿管1次。

观察尿液颜色、性状及量，记录24小时出入量。

膀胱功能训练：

夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱反射功能。

指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门运动，每次收缩10秒，放松5秒，重复10-15次，每日3次，促进膀胱功能恢复。

待患者膀胱功能有所恢复后，试行拔除导尿管，观察自主排尿情况。

（四）焦虑的护理

心理支持：

主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。

向患者介绍疾病相关知识，包括病因、治疗方法、预后及复发预防措施，增强患者对疾病的认知，减轻焦虑情绪。

鼓励患者表达自己的情绪，如哭泣、倾诉等，释放心理压力。

放松训练：

指导患者进行深呼吸训练、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，缓解焦虑症状。

播放轻柔的音乐，转移患者注意力，改善情绪。

家庭支持：

鼓励家属多陪伴患者，给予关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。

指导家属与患者沟通的技巧，