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臁疮（下肢静脉性溃疡）患者个案护理报告

一、病例概况

患者基本信息

患者姓名：王XX

性别：女

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：左小腿内侧皮肤破溃、渗液伴疼痛1月余，加重3天。

既往史

高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；

2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片（0.5gtid），空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L；

下肢静脉曲张病史20年，未规范治疗，长期站立后出现下肢酸胀、沉重感。

现病史

患者1月前无明显诱因出现左小腿内侧皮肤瘙痒，搔抓后局部皮肤破溃，面积约2cm×3cm，伴淡黄色渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后无明显好转。近3天破溃面积扩大至4cm×5cm，渗液增多，颜色转为淡红色，伴明显疼痛（NRS评分6分），行走时加重，遂来院就诊。

入院查体

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；

左小腿内侧可见一4cm×5cm溃疡，基底呈暗红色，表面覆盖黄色脓性分泌物，边缘皮肤红肿、增厚，色素沉着明显；

左下肢浅静脉迂曲扩张，踝部轻度水肿，足背动脉搏动可触及；

双肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛。

辅助检查

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L；

空腹血糖：7.2mm