自考急腹症护理个案.docVIP

急性肠梗阻患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，45岁，因“持续性腹痛伴呕吐8小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往体健，无手术史及慢性病史。

主诉：持续性腹部绞痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物，肛门停止排气排便8小时。

体格检查：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。腹部膨隆，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；腹部立位平片示“多个液气平面，符合肠梗阻表现”；腹部CT提示“小肠梗阻，考虑粘连性可能性大”。

初步诊断：急性粘连性小肠梗阻。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为7分，疼痛性质为持续性绞痛，伴阵发性加剧，疼痛部位以脐周为主，向腰背部放射。

胃肠道症状：患者呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，量约500ml，无咖啡色液体；腹胀明显，腹围较入院时增加5cm；肛门停止排气排便。

生命体征：患者体温轻度升高，脉搏偏快，血压正常，提示存在感染及脱水倾向。

体液平衡：患者皮肤弹性稍差，口腔黏膜干燥，尿量减少（约400ml/24h），提示存在中度脱水。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈腹痛及对疾病预后的担忧，表现出明显的焦虑情绪，反复询问病情及治疗方案。患者为个体经营者，担心