老年人d2聚体高的护理个案.docVIP

老年患者D-二聚体升高的个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月12日

入院诊断：①社区获得性肺炎；②2型糖尿病；③高血压病3级（很高危）；④D-二聚体升高（入院时检测值：5.2mg/LFEU，参考值＜0.5mg/LFEU）。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病史15年，皮下注射甘精胰岛素（18Uqn）联合二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L；无血栓栓塞性疾病史，无手术、外伤史，无长期卧床史。

现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，伴活动后胸闷、气促，无胸痛、咯血。自行服用“感冒灵颗粒”无缓解，遂至我院急诊就诊。查血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT示“双肺下叶斑片状渗出影”；凝血功能：D-二聚体5.2mg/LFEU，凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，血小板计数（PLT）180×10?/L。急诊以“社区获得性肺炎”收入呼吸内科。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP140/88mmHg，SpO?93%（鼻导管吸氧2L/min）。

症状体征：神志清楚，精神萎靡，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；双下肢无肿胀、压痛，Homans征（-），足背动脉搏动对称有力。

实验室及辅助检查：

炎症指标：C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml；

血糖：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L；

下肢静脉超声（入院当日）：双下肢深静脉未见明显血栓形成。

（二）风险因素评估

根据《中国老年人静脉血栓栓塞症预防指南》，患者D-二聚体升高的风险因素包括：

高龄：78岁，血管内皮功能减退，凝血-纤溶系统失衡；

感染：肺炎导致炎症反应激活凝血系统，增加血栓风险；

基础疾病：糖尿病（血糖控制不佳）、高血压（血管内皮损伤）；

卧床因素：入院后因胸闷、气促活动量减少，每日卧床时间约16小时。

（三）心理-社会评估

患者对“D-二聚体升高”的认知不足，担心“血栓会导致中风”，存在轻度焦虑；家属对疾病预后较为关注，能积极配合治疗护理。

三、护理问题

基于评估结果，确定以下护理问题：

有血栓形成的风险：与D-二聚体升高、感染、高龄、活动减少有关。

气体交换受损：与肺部感染导致肺通气/换气功能障碍有关。

血糖控制不佳：与感染应激、饮食不规律有关。

知识缺乏：缺乏D-二聚体升高的相关知识及血栓预防方法。

焦虑：与担心疾病预后有关。

四、护理措施

（一）血栓预防护理（针对“有血栓形成的风险”）

1.药物预防

遵医嘱使用低分子肝素钙注射液（4000IUihqd），用药前核对剂量、注射部位（选择脐周左右10cm范围内，避开皮肤破损、瘢痕处），注射时捏起皮肤形成皱褶，垂直进针，缓慢推注后停留5秒再拔针，按压针眼5-10分钟（避免揉搓）。每日观察注射部位有无皮下淤血、硬结，定期监测凝血功能（D-二聚体、PLT）。

2.物理预防

早期活动：制定个体化活动计划：

卧床期（入院1-3天）：指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次，每次3-5分钟）、股四头肌收缩运动（每小时10次，每次保持5秒）；

恢复期（入院4-7天）：协助患者床边坐起（每日2-3次，每次15-30分钟）→床边站立（每日2次，每次5-10分钟）→缓慢行走（从病房内50米逐渐增加至100米）；

活动时监测心率、呼吸，若出现胸闷、气促立即停止。

压力治疗：为患者佩戴医用二级压力梯度弹力袜（膝下型），每日晨起下床前穿戴，睡前脱下，穿戴前检查双下肢皮肤完整性，确保弹力袜无卷边、褶皱。

3.病情监测

每日观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色改变，Homans征（+）提示深静脉血栓可能；

监测D-二聚体变化（入院第3天、第7天复查），同时观察有无胸痛、咯血、呼吸困难加重等肺栓塞表现；

记录24小时出入量，避免脱水导致血液浓缩。

（二）肺部感染护理（针对“气体交换受损”）

氧疗护理：持续鼻导管吸氧2L/min，保持氧导管通畅，每日更换鼻导管，监测SpO?（维持在95%左右）。

呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日协助拍背排痰（从下往上、从外向内），必要时遵医嘱予雾化吸入（生理盐水+氨溴索30mgbid）。

感染控制：遵医嘱使用头孢哌酮舒巴坦钠（3givgttq12h）抗感染，严格执行无菌操作，监测体温变化及痰液性状。

（三）血糖管理（针对“血糖控制不佳”）

饮食指导：与营养