出血性患者护理个案.docVIP

上消化道大出血合并失血性休克患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“呕血伴黑便3小时，意识模糊1小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有乙肝肝硬化病史8年，未规律服药及复查。入院时查体：体温35.8℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压75/40mmHg，血氧饱和度89%（未吸氧状态）。意识呈浅昏迷状，面色苍白，四肢湿冷，皮肤可见散在瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（1次/分）。急诊血常规示：血红蛋白52g/L，血小板38×10?/L，凝血酶原时间（PT）28秒，国际标准化比值（INR）2.5。急诊胃镜提示：食管胃底静脉曲张破裂出血，可见活动性喷射状出血点。初步诊断：乙肝肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性休克、肝性脑病前期。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：休克指数（脉搏/收缩压）为1.71（正常＜0.5），提示严重休克；中心静脉压（CVP）监测值为3cmH?O（正常5-12cmH?O），提示血容量严重不足；四肢末梢循环差，毛细血管充盈时间＞5秒。

呼吸系统：呼吸急促，血氧饱和度低，存在组织缺氧风险；肺部听诊未闻及干湿啰音，但需警惕休克肺（急性呼吸窘迫综合征）的发生。

消化系统：持续呕血（暗红色，混有血块，量约800ml/2小时），黑便（柏油样，量约500g）；腹部张力高，肝脾肋下未触及（可能因腹胀掩盖），需警惕腹腔内出血或腹水增多。

神经系统：意识模糊，对疼痛刺激有反应，但不能正确回答问题；扑翼样震颤阳性，血氨值为85μmol/L（正常＜59μmol/L），提示肝性脑病前期。

实验室指标：凝血功能障碍（PT延长、血小板减少），肝功能异常（ALT180U/L，AST220U/L，白蛋白22g/L），电解质紊乱（血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L）。

（二）心理与社会评估

患者家属因病情危急表现出极度焦虑，反复询问“能不能救活”；患者本人因意识模糊无法表达，但入院前曾因担心医疗费用拒绝规律治疗，提示家庭经济压力较大，对疾病认知不足。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

组织灌注不足：与食管胃底静脉曲张破裂导致大量失血有关。

有窒息的危险：与呕血时血液堵塞呼吸道、意识模糊导致呕吐反射减弱有关。

有肝性脑病加重的危险：与肠道积血分解产氨、休克导致脑组织缺氧有关。

焦虑（家属）：与患者病情危急、预后不确定有关。

知识缺乏：与患者及家属对肝硬化出血的诱因、预防措施不了解有关。

（二）护理目标

24小时内患者血压回升至90/60mmHg以上，脉搏＜100次/分，意识逐渐清晰。

住院期间患者未发生窒息、误吸等并发症。

血氨值降至正常范围，扑翼样震颤消失，未进展为肝性脑病。

家属焦虑情绪缓解，能配合医护人员进行治疗护理。

患者及家属出院前掌握肝硬化出血的诱因及自我护理方法。

四、护理措施

（一）休克抢救与循环支持护理

快速扩容：立即建立3条静脉通路（其中1条为中心静脉导管），遵医嘱快速输注晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）和胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白），初始1小时内输注1500ml液体；同时交叉配血，紧急输注红细胞悬液8U、新鲜冰冻血浆400ml，补充凝血因子。每15分钟监测血压、脉搏、CVP，根据指标调整输液速度：当CVP＜5cmH?O时加快输液，当CVP＞12cmH?O时减慢速度，避免肺水肿。

止血治疗护理：

遵医嘱静脉滴注生长抑素（奥曲肽），以25μg/h持续泵入，抑制胃酸分泌和内脏血流；同时给予质子泵抑制剂（泮托拉唑）80mg静脉推注后，以8mg/h持续泵入。

配合医生进行内镜下止血治疗：术前协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，清除口腔内积血；术中密切监测生命体征，当患者心率突然下降至50次/分时，立即告知医生，遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉推注，待心率恢复后继续操作；术后观察有无再出血迹象（如呕血增多、血压下降）。

体位护理：取中凹卧位（头胸部抬高15°，下肢抬高20°），以增加回心血量；避免随意搬动患者，减少组织耗氧。

（二）呼吸道管理与窒息预防

保持气道通畅：患者头偏向一侧，及时清除口腔、鼻腔内的血液和呕吐物；准备好吸引器（负压调至40-53.3kPa），每15分钟检查一次吸引管是否通畅，一旦发现患者出现呼吸困难、发绀，立即进行负压吸引。

氧疗护理：给予高流量面罩吸氧（6-8L/min），维持血氧饱和度＞95%；每小时监测动脉血气分析，根据PaO?调整氧浓度，避免氧中毒。

呼吸功能监测：使用床旁心电监护仪持续监测呼吸频率、节律及血氧饱和度；若患者出现呼吸浅慢、血氧饱和度骤降，立即报告医生，警惕呼吸衰竭或窒息的发生。

（三）肝性脑病的预防与护理

减少氨的产生与吸收：

遵医嘱给予乳果糖口服液30ml口服（意识模糊者用