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医疗保障基金使用绩效自查报告

为全面评估医疗保障基金使用效益，强化基金安全规范管理，我单位严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于开展医保基金使用绩效评价工作的指导意见》等文件要求，组建专项工作组，采取“数据筛查+现场核查+病例抽查+人员访谈”相结合的方式，对2023年度（统计周期为2023年1月1日至2023年12月31日）辖区内定点医药机构医保基金使用情况开展全流程、多维度自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

本次自查坚持“问题导向、全面覆盖、精准核查”原则，建立“领导小组统筹—业务科室牵头—第三方机构辅助—定点机构配合”的四级工作机制。成立由分管领导任组长，医保经办机构负责人、基金监管科、财务科及信息科骨干为成员的自查领导小组，制定《2023年度医保基金使用绩效自查方案》，明确自查范围（辖区内87家定点医疗机构、123家定点零售药店）、重点内容（基金支出真实性、合规性、效率性及政策执行准确性）、时间节点（2023年11月1日至12月31日）及责任分工。

为确保自查质量，组织内部培训3场，覆盖审核、监管、财务人员120人次，重点学习《医保基金支付清单》《医疗服务项目规范》及智能审核规则；委托具备资质的第三方会计师事务所参与数据清洗与分析，运用医保信息平台提取2023年度医保结算数据120万条，筛选出次均费用异常、高值耗材使用频率过高、门诊特殊病种开药超量等预警数据1.2万条作为核查重点。现场核查阶段，工作组抽取52家定点机构（其中三级医院3家、二级医院10家、一级及以下医疗机构25家、零售药店14家），通过查阅财务账册、核对医保结算清单、抽查病历（住院病历1200份、门诊处方800份）、访谈医护及参保患者（访谈对象240人）等方式，验证数据真实性与基金使用合规性。

二、医保基金使用基本情况

2023年度，辖区内医保基金（含职工医保、城乡居民医保）总收入18.6亿元，总支出16.2亿元，当期结余2.4亿元，累计结余12.8亿元，基金运行总体平稳。

（一）按机构类型划分支出结构

定点医疗机构支出14.3亿元（占比88.3%），其中住院支出9.7亿元（占比67.8%），门诊支出4.6亿元（占比32.2%）；定点零售药店支出1.9亿元（占比11.7%），主要为个人账户购药支出。与2022年度相比，医疗机构总支出增长5.8%（主要因老年人口就医需求增加及慢性病门诊保障扩面），零售药店支出增长2.1%（增速放缓与个人账户改革后购药监管加强相关）。

（二）重点领域支出情况

1.住院服务：次均住院费用6800元（职工医保8200元，居民医保5100元），较2022年下降2.3%；平均住院日8.2天，同比缩短0.5天；药占比28.7%（低于30%的控制目标），耗材占比18.5%（较2022年下降1.2个百分点），主要得益于DRG/DIP支付方式改革推进及药品耗材集中带量采购落地。

2.门诊服务：普通门诊次均费用180元，同比增长1.1%；门诊慢特病次均费用350元，增长3.2%（与高血压、糖尿病等30种慢特病用药保障范围扩大相关）；门诊统筹支出2.1亿元，占门诊总支出的45.7%，较2022年提升12个百分点，体现门诊保障水平逐步提高。

3.药品与耗材：全年药品支出7.2亿元（占总支出44.4%），其中集中带量采购药品支出1.8亿元，占比25%，平均降价幅度58%；高值医用耗材支出2.9亿元（占总支出17.9%），心脏支架、人工关节等6类耗材集中采购后支出同比下降15%，采购量较2022年增长8%，实现“以量换价”目标。

三、绩效目标完成情况

对照年初设定的“合规性、效率性、效果性、可持续性”四维绩效目标，经综合评估，2023年度医保基金使用绩效总体达标，部分指标超额完成。

（一）合规性目标

1.基金使用合法性：通过智能审核系统拦截违规费用1200万元（其中重复收费350万元、超标准收费280万元、串换项目420万元），现场核查追回违规费用230万元，违规金额占总支出比例0.15%（低于0.3%的控制目标）。抽查的1200份住院病历中，合理检查、合理治疗、合理用药符合率98.5%（较2022年提升0.8个百分点），无虚构医疗服务、伪造病历等恶意骗保行为。

2.政策执行准确性：参保患者政策范围内住院费用报销比例72%（职工医保82%，居民医保65%），达到年度目标；门诊慢特病报销比例65%，较2022年提升5个百分点；异地就医直接结算率85%（跨省结算率78%），高于80%的目标值，无推诿参保、选择性报销等情况。

（二）效率性目标

1.基金使用效率：百元医疗收入消耗的医保基金82元（较2022年下降3元），反映医疗资源利用效率提升