颅脑骨折护理个案.docVIP

颅脑骨折患者护理个案

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍1小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），右侧额颞部可见约5cm头皮裂伤，出血活跃，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，量约30ml，右侧颞骨骨折，脑挫裂伤。入院诊断：1.重型颅脑损伤；2.右侧额颞顶部硬膜外血肿；3.右侧颞骨骨折；4.脑挫裂伤；5.头皮裂伤。

二、护理评估

（一）生理评估

意识状态：浅昏迷，GCS评分8分，对疼痛刺激有反应，可睁眼，但不能言语，刺痛肢体可定位。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，病理征未引出。

伤口情况：右侧额颞部头皮裂伤，长约5cm，深达颅骨，出血活跃，伤口周围有明显肿胀。

（二）心理社会评估

患者为建筑工人，家庭经济条件一般，妻子陪同入院，情绪紧张、焦虑，担心患者预后及医疗费用。

三、护理问题

意识障碍：与颅脑损伤、颅内压增高有关。

有颅内压增高的危险：与硬膜外血肿、脑挫裂伤有关。

有感染的危险：与头皮裂伤、开放性伤口有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、意识障碍有关。