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慢性胃炎合并消化性溃疡患者的个案护理报告

一、患者基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：45岁

职业：中学教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气2年，加重1周。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：长期饮食不规律，因工作压力大常有熬夜习惯；偶有饮酒史（每周1-2次，每次约100ml红酒），无吸烟史。

家族史：母亲患慢性胃炎。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者近2年反复出现上腹部隐痛，以餐后1-2小时明显，疼痛性质为烧灼感，伴反酸、嗳气，偶有恶心。1周前因连续加班、饮食不规律，症状加重，疼痛频率增加至每日3-4次，夜间偶有痛醒，自行服用“奥美拉唑”后症状缓解不明显，遂来院就诊。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

腹部检查：腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。

其他：面色略苍白，体重较1个月前下降2kg。

（三）辅助检查评估

胃镜检查：胃窦部可见2处约0.5×0.6cm、0.8×0.7cm的溃疡面，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿；胃体黏膜呈慢性炎症改变。

幽门螺杆菌（Hp）检测：阳性（C13呼气试验DOB值=15.6）。

血常规：血红蛋白105g/L（轻度贫血），白细胞及血小板正常。

粪便潜血试验：阳性