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医院护理文书书写制度

护理文书是护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是反映患者病情演变、护理措施实施及效果评价的重要依据，也是医疗质量评价、医疗纠纷处理及法律诉讼的关键凭证。为规范护理文书书写行为，保障记录的科学性、客观性与可追溯性，结合临床护理实践特点，制定本制度。

一、基本书写原则

1.客观真实：记录内容须基于护士直接观察或获取的客观信息，禁止主观推测、虚构或隐瞒。对患者主诉应使用引号标注原始表述（如“患者诉‘心口发闷，像压了块石头’”），避免加工转述；生命体征、检查结果等数据需与仪器测量值或报告一致，不得估算或修改。

2.准确规范：时间记录采用24小时制，精