动静脉内瘘穿刺术后护理个案.docVIP

终末期肾病患者动静脉内瘘穿刺术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“慢性肾小球肾炎”导致终末期肾病（ESRD），已规律血液透析治疗3年。患者于2025年11月15日在局部麻醉下行右侧前臂自体动静脉内瘘成形术，术后第4周开始首次穿刺使用。本次为患者术后第5次穿刺，穿刺部位为内瘘吻合口上方约2cm处，采用绳梯式穿刺法，血流量维持在250-280ml/min，透析过程顺利，无明显并发症。术后患者主诉穿刺部位轻微疼痛，局部无明显肿胀、渗血。

（一）基础信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：慢性肾小球肾炎，终末期肾病，肾性高血压，肾性贫血

内瘘类型：右侧前臂头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘

首次穿刺时间：2025年12月12日

本次穿刺时间：2025年12月21日

（二）术前评估

内瘘成熟度：吻合口直径约6mm，瘘体血管直径约5mm，震颤明显，无异常杂音，符合KDOQI指南推荐的成熟标准。

皮肤状况：穿刺部位皮肤完整，无红肿、破溃或瘢痕。

血管条件：瘘体血管走行清晰，弹性良好，可触及明显搏动。

患者认知：患者及家属已接受内瘘护理健康教育，能复述基本护理要点。

二、护理问题与护理目标

基于患者术后表现及潜在风险，确立以下护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.疼痛：与穿刺操作及血管壁刺激有关。

患者疼痛评分≤3分（NRS评分），能耐受并配合治疗。

2.出血风险：与穿刺点压迫不当或患者凝血功能异常有关。

穿刺点无活动性出血，24小时内完全止血。

3.感染风险：与穿刺操作、皮肤清洁度及患者免疫力低下有关。

穿刺部位无红肿、渗液、发热等感染征象。

4.内瘘功能障碍风险：与血栓形成、血管狭窄或压迫不当有关。

内瘘震颤、杂音明显，血流量维持在200ml/min以上。

5.知识缺乏：与患者对居家护理要点掌握不足有关。

患者及家属能独立完成内瘘日常观察与护理。

三、护理措施

（一）术后即时护理（透析结束后1小时内）

穿刺点压迫：

使用无菌纱布卷或专用止血带在穿刺点近心端垂直压迫，力度以能触及震颤、无明显出血为宜。

动脉端压迫时间为20-30分钟，静脉端为15-20分钟。

每5分钟观察一次压迫部位，避免过度压迫导致内瘘闭塞。

疼痛管理：

评估患者疼痛程度（NRS评分）。

若评分≥4分，可指导患者进行局部冷敷（每次15分钟，间隔1小时），或遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）。

转移患者注意力，如播放轻音乐、交谈等。

生命体征监测：

监测血压、心率、呼吸，尤其注意血压变化，避免低血压导致内瘘血流量不足。

记录穿刺点有无渗血、肿胀。

（二）术后短期护理（透析结束后24小时内）

穿刺点观察与护理：

保持穿刺部位清洁干燥，避免接触水。

观察穿刺点有无渗血、血肿、瘀斑形成。若出现小血肿，可在24小时后进行热敷；若血肿较大，及时报告医生。

每日更换穿刺点敷料，严格执行无菌操作。

内瘘功能监测：

指导患者及家属每日3-4次自行检查内瘘震颤和杂音。

方法：用食指或中指指腹轻触内瘘吻合口及瘘体血管，感受连续性震颤；或用听诊器听诊，闻及清晰的“吹风样”杂音。

若震颤减弱、消失或杂音改变，立即通知医护人员。

体位与活动指导：

避免术侧手臂受压，如睡觉时不要压迫，不要穿紧身衣袖。

术后24小时内避免术侧手臂剧烈活动（如提重物、用力握拳），可进行轻微的手指伸展运动。

抬高术侧手臂15-30度，促进静脉回流，减轻肿胀。

（三）术后长期护理（居家护理）

皮肤清洁：

透析前用肥皂水彻底清洗内瘘侧手臂皮肤。

透析后24小时内避免穿刺部位接触水，之后可轻柔清洗。

日常观察：

每日检查内瘘侧手臂有无红肿、疼痛、发热。

观察内瘘血管有无硬结、狭窄或搏动减弱。

功能锻炼：

术后1周开始，指导患者进行握球锻炼（每日3-4次，每次10-15分钟），以促进内瘘成熟和扩张。

避免在内瘘侧手臂进行测血压、静脉穿刺、输液、抽血等操作。

饮食与用药指导：

鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，根据尿量调整），避免脱水导致血液粘稠度增加。

遵医嘱服用抗凝药物（如阿司匹林），不可自行停药或调整剂量。

指导患者进食高蛋白、低脂、低盐饮食，改善营养状况，增强免疫力。

（四）健康教育

内瘘保护“三不准”：

不准在内瘘侧手臂佩戴手表、手链。

不准在内瘘侧手臂测量血压或进行任何注射。

不准在内瘘侧手臂提重物（＞5kg）或长时间压迫。

紧急情况处理：

若发现内瘘震颤消失，应立即握拳、活动手臂，并尽快前往医院。

若穿刺点大量出血，应立即用干净纱布加压包扎，并抬高患肢，及时就医。

定期复查：

告知患者定期进行内瘘血管超声检查，监测血管直径、血流量及有无狭窄。

一般建议每3-6个月复查一次。

四、护理效果评价

（一）即时效果（透析结束后）

患者穿刺点压迫25分钟后无渗血，能触及明显震颤。

患者疼痛