创伤应激障碍的护理个案.docVIP

一例地震后创伤后应激障碍（PTSD）患者的个案护理

一、患者基本资料

姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

文化程度：大学本科

职业：公司职员

婚姻状况：已婚，育有一子（5岁）

入院日期：2025年5月15日

诊断：创伤后应激障碍（PTSD），共病轻度抑郁发作

二、主诉与现病史

患者于2025年4月20日经历某地震灾害，当时在家中与儿子一同被埋于废墟下约4小时。获救后，患者持续出现反复回忆地震场景、夜间频繁噩梦、对地震相关信息极度敏感、回避讨论灾害事件、情绪低落、失眠、食欲下降等症状，严重影响日常生活及工作。家属发现其近1个月来情绪不稳定，常因小事哭泣，对儿子过度保护，拒绝返回原居住小区，遂陪同就医。

三、既往史与个人史

既往史：否认重大躯体疾病史、精神疾病家族史及药物过敏史。

个人史：性格开朗，人际关系良好，工作能力强。地震前家庭关系和睦，无明显心理压力源。

四、护理评估

（一）生理评估

睡眠：入睡困难，夜间易惊醒，平均每日睡眠3-4小时，需依赖镇静药物。

饮食：食欲显著下降，每日进食量约为平时的1/2，体重1个月内下降5kg。

躯体症状：常感心悸、胸闷、头晕，偶有出汗、手抖等自主神经功能紊乱表现。

（二）心理社会评估

创伤再体验：

反复出现与地震相关的闯入性回忆，如废墟下的黑暗、儿子的哭声、救援人员的呼喊等，每日发作3-5次。

夜间频繁噩梦，内容多为地震场景或儿子受伤，惊醒后难以