肛裂术后护理个案.docVIP

肛裂术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：32岁

职业：办公室职员

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月17日

出院日期：2025年10月24日

主诉：反复肛门疼痛伴便血1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现排便时肛门剧烈疼痛，呈撕裂样，持续约10-15分钟，便后缓解，偶伴少量鲜血滴出。曾自行外用痔疮膏，症状时轻时重。1周前因饮食辛辣后症状加重，排便时疼痛难忍，便血增多，影响日常生活，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。

个人史：长期久坐，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，饮水较少，排便习惯不规律，常有便秘史。

专科检查：肛门外观无明显异常，指检可触及肛管后正中位一纵行裂口，深达肌层，边缘增厚，基底苍白，触痛明显，无明显肿物脱出。肛门镜检查示肛裂创面新鲜，周围黏膜充血水肿。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常，心电图、胸片未见明显异常。

诊断：慢性肛裂（后正中位）。

手术方式：肛裂切除术+内括约肌部分切断术。

二、术前评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者排便时疼痛评分为8分，便后缓解至3分，日常活动时无明显疼痛。

营养状况：患者身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，营养状况良好，但因长期便秘及疼痛影响食