肺心病病史的护理个案.docVIP

慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促、双下肢水肿1周。

现病史：患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色泡沫痰为主，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。近5年来症状逐渐加重，活动后气促明显，曾多次住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色脓性痰，伴明显气促，平地行走约50米即感呼吸困难，夜间不能平卧，双下肢逐渐出现水肿，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。

体格检查：

T：37.8℃，P：110次/分，R：28次/分，BP：130/80mmHg。

神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白150g/L。

血气分析（未吸氧）：pH：7.28，PaO?：50mmHg，PaCO?：70mmHg，HCO??：30mmol/L。