换吊瓶不及时护理个案.docVIP

一例输液过程中液体更换不及时的个案护理报告

一、事件经过

患者基本信息：患者张某某，女，65岁，因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）。

事件发生背景：患者入院后，遵医嘱予5%葡萄糖注射液250ml+硝酸异山梨酯注射液10mg，以10滴/分的速度静脉滴注，每日一次，旨在扩张血管、改善心肌供血。

事件具体经过：

执行输液：2025年10月16日08:30，责任护士王某为患者执行输液医嘱，穿刺部位为左上肢贵要静脉，穿刺过程顺利，固定良好。输液开始后，护士王某向患者及家属交代了输液注意事项，包括液体滴速、可能出现的不适以及呼叫器的使用方法，并告知其液体即将输完时会有护士前来更换。

巡视与交接：09:00，护士王某按常规进行病房巡视，查看患者输液通畅，滴速正常，患者无不适主诉。09:30，护士王某因需处理其他紧急医嘱暂时离开该患者所在病房。09:45，护士李某接班，护士王某口头交接了该患者的输液情况，但未特别强调该组液体的预计结束时间。

问题发生：10:15左右，患者家属发现输液瓶内液体已完全滴空，输液管内液面下降至墨菲氏滴管以下，立即按铃呼叫护士。

紧急处理：护士李某接到呼叫后，于10:17赶到病房。检查发现，输液器内已无液体，且未见明显回血。护士