对房颤病人的护理个案.docVIP

持续性心房颤动合并心功能不全患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

患者男性，68岁，因“反复心悸、胸闷3年，加重伴气促1周”于2025年11月15日入院。患者3年前无明显诱因出现心悸，伴胸闷、乏力，休息后可缓解，未规律诊治。1周前受凉后上述症状加重，活动后气促明显，夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒，双下肢出现轻度水肿，遂至我院急诊就诊。

既往史：

高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

入院查体：

体温36.8℃，脉搏126次/分（心律绝对不齐），呼吸22次/分，血压142/88mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇轻度发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心界向左下扩大，心率152次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率心率）。腹软，肝肋下2cm可触及，质软，无压痛。双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查：

心电图：心房颤动，心室率148次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV）。

心脏超声：左心房内径45mm（正常35mm），左心室舒张末期内径56mm（正常55mm），左心室射血分数（LVEF）48%（正常50%-70%），提示左心扩大、心功能不全。

实验室检查：NT-proBNP3200pg/mL（正常125pg/mL），肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常0.04ng/mL），血糖7.2mmol/L，血钾4.1mmol/L，肝肾功能未见明显异常。

入院诊断：

持续性心房颤动（快速心室率）

慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能分级Ⅲ级）

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：快速心室率（120-150次/分）导致心肌耗氧量增加，心输出量减少，出现心悸、胸闷、气促；左心功能不全致肺循环淤血，表现为双肺湿啰音、夜间阵发性呼吸困难；右心功能不全致体循环淤血，出现颈静脉充盈、肝大、双下肢水肿。

呼吸系统：呼吸频率加快（22次/分），口唇发绀，提示缺氧；肺部湿啰音提示肺泡积液，通气/换气功能受损。

代谢与营养：糖尿病史5年，血糖控制尚可，但心功能不全可能影响胃肠蠕动，需评估进食情况及营养状态。

用药依从性：患者既往未规律监测心率、血压，未服用抗凝药物，存在血栓栓塞风险。

（二）心理社会评估

患者因症状加重、担心疾病预后出现焦虑情绪；对房颤的病因、治疗及自我管理知识缺乏，如不知晓“脉搏短绌”的意义、抗凝药物的重要性等。家属对疾病认知不足，支持系统有待加强。

（三）风险评估

血栓栓塞风险：CHA?DS?-VASc评分（房颤患者血栓风险评分）：充血性心力衰竭（1分）+高血压（1分）+年龄≥75岁（0分）+糖尿病（1分）+卒中/TIA/血栓史（0分）+血管疾病（0分）+性别（女性0分）=3分，提示高血栓风险，需抗凝治疗。

出血风险：HAS-BLED评分（出血风险评分）：高血压（1分）+肝肾功能异常（0分）+卒中史（0分）+出血史（0分）+INR波动（0分）+老年（65-74岁，1分）+药物/酒精（0分）=2分，提示中等出血风险，需权衡抗凝获益与风险。

跌倒风险：患者心悸、乏力，活动耐力下降，存在跌倒风险（跌倒评分4分，属于高危）。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

气体交换受损：与左心功能不全致肺循环淤血有关。

心输出量减少：与房颤致心室率过快、心肌收缩力下降有关。

体液过多：与右心功能不全致体循环淤血有关。

焦虑：与疾病症状加重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏房颤抗凝治疗、心率管理及自我监测的知识。

有血栓栓塞的风险：与房颤致心房内血液瘀滞有关。

有跌倒的风险：与心悸、乏力、活动耐力下降有关。

四、护理措施

（一）针对“气体交换受损”的护理

体位与休息：协助患者取半坐卧位，减少回心血量，减轻肺部淤血；卧床休息，减少体力消耗，降低心肌耗氧量。

氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度≥95%；观察呼吸频率、节律及发绀情况，定期监测血气分析。

肺部护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背（每2小时1次），必要时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），促进痰液排出，预防肺部感染。

病情观察：监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度变化，记录24小时出入量；观察肺部湿啰音范围是否缩小，气促症状是否缓解。

（二）针对“心输出量减少”的护理

控制心室率：遵医嘱静脉泵入胺碘酮（首剂150mg+5%葡萄糖20mL，10分钟内缓慢推注，随后以1mg/min维持6小时，再以0.5mg/min维持），观察心率变化，目标心室率控制在80-