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断指术后的护理查房

一、查房开头

时间：2025年12月21日10:00

地点：骨科二病区病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李责任护士（护师）、王护士（护士）、实习护士3名、规培护士2名

查房对象：3床患者陈XX男45岁

诊断：右手示指完全离断伤（术后第3天）

查房目的：评估断指再植术后血运情况，明确现存护理问题，优化护理措施，预防血管危象等并发症。

二、病情汇报（责任护士李XX）

1.基本信息

患者因“工作时右手示指被机器绞断1小时”于2025年12月18日急诊入院。入院时右手示指自近节中段完全离断，创面污染，离断指体完整。急诊行“右手示指断指再植术”，术中吻合动脉1条、静脉2条、神经1条，术后入ICU监护24小时，于12月19日转回本科室。

2.术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：右手示指敷料包扎完整，无渗血渗液；指体末端切口处可见少量淡黄色渗出，已更换敷料。

血运观察：指体皮肤颜色红润，与健侧（左手示指）对比无明显差异；皮肤温度35.2℃（健侧35.5℃）；毛细血管充盈时间（CRT）约2秒；指腹张力适中，无明显肿胀；指端切口处可见少量渗血，提示动脉供血基本通畅。

用药情况：静脉滴注低分子右旋糖酐500mlqd（改善微循环）、头孢呋辛钠1.5gbid（预防感染）；口服阿司匹林肠溶片100mgqd（抗凝）、布洛芬缓释胶囊0.3gprn（镇痛）。

饮食与睡眠：流质饮食过渡至半流质，食欲尚可；夜间睡眠6-7小时，偶因伤口疼痛醒转。

心理状态：患者对断指成活信心不足，担心术后功能恢复，存在轻度焦虑。

三、护理评估

1.主观评估

患者主诉：右手示指伤口轻度胀痛，NRS评分3分；无麻木、发凉感。

患者认知：了解“绝对卧床、患肢制动”的重要性，但对“禁止吸烟”的依从性需加强（患者有20年吸烟史，入院后未吸烟，但家属曾在病房外吸烟）。

2.客观评估

评估项目

结果

正常参考值

指体皮肤颜色

红润，与健侧一致

红润，无青紫/苍白

皮肤温度

35.2℃（健侧35.5℃）

与健侧相差＜2℃

毛细血管充盈时间

2秒

1-2秒

指腹张力

适中

适中，无肿胀/塌陷

伤口渗液

少量淡黄色渗出

无明显渗液

实验室检查

血常规：WBC8.2×10?/L

WBC4-10×10?/L

凝血功能：PT12.5秒

PT11-13秒

3.风险评估

血管危象风险：★★★（术后72小时为高发期，患者吸烟史为潜在诱因）

感染风险：★★（创面少量渗出，需加强换药）

焦虑风险：★★（对预后信心不足）

四、现存护理问题

组织灌注改变风险：与断指再植术后血管痉挛、血栓形成有关。

感染风险：与手术创面存在、机体抵抗力下降有关。

疼痛：与手术创伤、局部肿胀有关（NRS评分3分）。

焦虑：与担心断指成活及功能恢复有关。

知识缺乏：与对断指再植术后护理要点（如戒烟、体位管理）认知不足有关。

五、护理措施及效果评价

1.针对“组织灌注改变风险”的护理措施

体位管理：患肢抬高至心脏水平以上10-15cm，用软枕垫高前臂及手部，避免受压或扭曲；绝对卧床休息，禁止坐起、翻身时压迫患肢。

血运观察：每1小时观察指体颜色、温度、CRT、指腹张力，记录于《断指再植术后观察单》；若出现指体苍白（动脉危象）或青紫（静脉危象），立即报告医生。

保暖措施：病房温度维持在22-25℃，湿度50%-60%；患肢用60W烤灯局部照射（距离30-40cm），持续保暖，避免寒冷刺激诱发血管痉挛。

抗凝与解痉：严格遵医嘱使用抗凝药物，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向；禁止患者及家属在病房内/外吸烟（尼古丁可导致血管痉挛），张贴“禁烟标识”，与家属签订《禁烟承诺书》。

效果评价：术后3天未发生血管危象，指体血运稳定，CRT维持在2秒内，皮肤温度与健侧相差＜0.5℃。

2.针对“感染风险”的护理措施

伤口护理：每日更换无菌敷料1次，操作时严格无菌原则；观察伤口渗液的量、颜色、性质，若出现脓性渗出或异味，及时留取标本送检。

用药护理：按时输注抗生素，确保药物在血液中的有效浓度；观察有无药物过敏反应（如皮疹、发热）。

基础护理：指导患者保持床单位清洁干燥，协助翻身时避免污染伤口；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），促进代谢产物排出。

效果评价：伤口无红肿热痛，渗液量逐渐减少，血常规白细胞计数在正常范围，暂未发生感染。

3.针对“疼痛”的护理措施

药物镇痛：当NRS评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊；避免使用吗啡类药物（可引起血管收缩）。

非药物镇痛：通过播放轻音乐、指导深呼吸放松等方式转移注意力；保持病房安静，减少外界刺激。

肿胀护理：抬高患肢促进静脉回流，避